調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 永船於臺灣時間109年12月30日1000時至1100時期間發生非常變故情況。該船船員及救生筏失蹤可能時間為109年12月30日1000時至110年1月2日期間，失蹤原因可能與爆發性氣旋有關：(1)依據衛星觀測資料及氣象模擬結果研判，永船於作業水域遭遇一個爆發性氣旋達蒲福風級11級（含以上），可能浪高9公尺以上。(2)事後於永船船長室內發現15件救生衣，顯示本事故發生期間所有船員應該未穿救生衣。

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與風險有關
• 1. 事故漁船船體為玻璃纖維強化塑膠之材質，結構不耐爆發性氣旋產生之湧浪多次襲擊，船身遭受波浪產生之強烈橫搖、縱搖及左右搖擺，導致結構多處嚴重損壞、船舶自動識別系統（AIS）天線受損、電力供應系統異常及駕駛艙左舷主結構坍塌。
  2. 事故漁船於事故海域作業時突遭爆發性氣旋襲擊，風力海浪明顯增強。無資料佐證該船當值船員如何使用氣象傳真機來接收氣象資訊；或因天候不穩情況影響衛星訊號接收，致該船無法接收氣象資訊。
  3. 無足夠資料研判，事故漁船面臨接近中之爆發性氣旋，為何未沒離開事故海域。事故漁船可能於延繩釣作業中，遭遇爆發性氣旋之威脅，於收線作業不及情形下，漁船遭受浪湧襲擊而無法離開該區域。

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其他
• 1. 事故漁船發生非常變故期間其應急指位無線電示標（EPIRB）未發送求援訊號。
  2. 交通部航港局之船舶檢查紀錄簿原始資料未記載永船衛星導航、氣象傳真接收儀器、應急指位無線電示標、雷達詢答機、航行警告電傳及國際海事衛星電話系統等設備，與實際設備配置不符。航港局另於111年8月提供事故船舶已更正之船舶檢查紀錄簿。
  3. 事故漁船航程紀錄器紀錄之船位及船速，資料遺漏不符合每3分鐘紀錄一筆。

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改善建議

致行政院農業委員會漁業署
1. 強化訓練遠洋漁船船員熟練使用各種救生設備及求救設備，以降低遠洋漁船遭遇...
2. 與國內外相關機關（構）協調及合作，評估提供我國遠洋漁業個人從業者作業所...

致交通部航港局
1. 確實按照船舶設備規則，執行遠洋漁船各種救生設備及求救設備之檢查，以降低...