調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 在天候不良影響下，事故引水人對船舶周遭狀況警覺不足，港內操船應急處理過程略顯慌張，呈現引水人對安全領航專業能力缺乏自信，事故前指揮拖船14402 過程不當，進港前無拖船靠泊協助計畫，最終導致靠泊船碰撞拖船之意外事故發生。
  2. 事故引水人與拖船14402 於夜間暴雨能見度不良情況下，彼此皆未利用雷達觀測周圍環境，正確做出判斷及避讓，導致2 船碰撞之事故。
  3. 立揆船艏向由穩定並快速朝右壓回，船速由6.3 節增加至7.0 節，立揆於快速右轉中碰撞拖船14402 右舷船舯部位。
  4. 拖船14402 未確認立揆位置即冒然動俥前進，停俥後等待位置恰好在立揆右轉行進路線上，實屬冒險不符夜間航行安全之作為。

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與風險有關
• 1. 事故引水人登輪後，在與拖船相互關係不明確時刻，未先考慮拖船之安全，冒然給予不利於拖船之指令，實屬應急操作不當。
  2. 立揆受瞬間風壓影響，船艏向快速朝左偏移，後續才有事故引水人的加俥、右滿舵、前俥全速向右及催促拖船14402 趕快過來協助等作為。
  3. 立揆船艏向快速朝左偏航，導致拖船14402 呈現於立揆船艏向偏右位置，以上方位改變皆為立揆偏航結果，非拖船14402 移動位置所致。
  4. 船長及事故引水人對國際避碰章程，尤其能見度不良轉向需鳴笛示警皆無作為，無法達到聲光音響警告之目的。
  5. 高雄港二港口VTS 管制員在能見度驟降期間，未持續監控立揆船舶動態，提供拖船14402 或引水人即時安全資訊，達到類似危機前警告之作為。
  6. VTS 管制員對「進港船引水人登輪後，只要安全事項已確認，後續將轉移監控目標」之作法，實有考慮不甚周延之處，不符IMO 對VTS 當值管制員對動態中船舶監控之職責。
  7. 高雄港二港口VTS 管制員作業手冊對於「監控船舶之動態」，具體工作規定不明確，無提供能見度資料之規定。

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其他
• 1. 事故引水人催促拖船14402 趕快過來協助推頂期間，立揆船艏向已由穩定並快速朝右壓回，換言之，從開始偏航至穩定壓回經過2 分鐘時間，不需要拖船14402 之協助亦可安全快速返回原航向。
  2. 整起事故過程則是兩船間的操作瑕疵，非大船與拖船間碼頭靠泊之意外事故。
  3. 我國引水人在職訓練課程內容，未包括持續提升引水人的專業能力及新知識吸取之內容，且與國際海事組織有關引水人之訓練規範不符。

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改善建議

致高雄港引水人辦事處
1. 制訂準則符合國際規範，督促所屬引水人於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相互合作之原則，於能見度不良情形下，應充分利用船上之雷達及相關航儀設備，以確保船舶航行安全。

致臺灣港務港勤股份有限公司
1. 加強船隊教育訓練，於惡劣天候出勤靠泊協助任務時，應使用雷達及電子海圖協助瞭望，以期完全瞭解其處境及維持港內執行任務時之航行安全。

致臺灣港務股份有限公司
1. 改變VTS管制員對「進港船引水人登輪後，只要安全事項已確認，後續將轉移監控目標」之作法，重新教育以往港內動態船舶監控之思維，達到符合安全及專業之期待。
2. 評估並加強教育訓練各港口VTS管制員對港內動態船舶之監控能力，隨時提供船舶動態安全訊息服務，正確蒐集、分析、解讀及緊急應變能力，以保障港口安全。
3. 檢視船舶進出港管制規定，研擬必要措施將港內低能見度列為考量因素，參考國際海事組織A.857（20）決議文研擬相關訓練手冊及辦理訓練事宜。

致交通部航港局
1. 督導所屬引水人，於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相互合作之原則，於能見度不良情形下，應充分利用船上雷達及相關航儀設備，以確保船舶航行安全。
2. 依據國際引水人在職訓練及相關國際海事組織建議案A.960（23）號決議文Annex 1引水人必要之知識和技術訓練內容，納入我國引水法制修法範圍，以確保引水人的持續熟練業務能力和更新知識。
3. 規劃執行引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容應確保引水人的專業能力，持續熟練且知識更新並與時俱進，符合國際規範保持最高專業水平之技能，以提升我國際商港航道及航行之安全。
4. 主管機關應落實監管責任，管考引水人領航品質，持續督導引水業務執行成效，修訂引水人督導考核制度，納入引水人退場機制，明定廢止執業證書或停止執業之程序與標準，以提升我國港口航行及靠泊安全。