調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 在天候不良影響下，事故引水人對船舶周遭狀況警覺不足，港內操船應急處理過程略顯慌張，呈現引水人對安全領航專業能力缺乏自信，事故前指揮拖船14402 過程不當，進港前無拖船靠泊協助計畫，最終導致靠泊船碰撞拖船之意外事故發生。
  2. 事故引水人與拖船14402 於夜間暴雨能見度不良情況下，彼此皆未利用雷達觀測周圍環境，正確做出判斷及避讓，導致2 船碰撞之事故。
  3. 立揆船艏向由穩定並快速朝右壓回，船速由6.3 節增加至7.0 節，立揆於快速右轉中碰撞拖船14402 右舷船舯部位。
  4. 拖船14402 未確認立揆位置即冒然動俥前進，停俥後等待位置恰好在立揆右轉行進路線上，實屬冒險不符夜間航行安全之作為。

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與風險有關
• 1. 事故引水人登輪後，在與拖船相互關係不明確時刻，未先考慮拖船之安全，冒然給予不利於拖船之指令，實屬應急操作不當。
  2. 立揆受瞬間風壓影響，船艏向快速朝左偏移，後續才有事故引水人的加俥、右滿舵、前俥全速向右及催促拖船14402 趕快過來協助等作為。
  3. 立揆船艏向快速朝左偏航，導致拖船14402 呈現於立揆船艏向偏右位置，以上方位改變皆為立揆偏航結果，非拖船14402 移動位置所致。
  4. 船長及事故引水人對國際避碰章程，尤其能見度不良轉向需鳴笛示警皆無作為，無法達到聲光音響警告之目的。
  5. 高雄港二港口VTS 管制員在能見度驟降期間，未持續監控立揆船舶動態，提供拖船14402 或引水人即時安全資訊，達到類似危機前警告之作為。
  6. VTS 管制員對「進港船引水人登輪後，只要安全事項已確認，後續將轉移監控目標」之作法，實有考慮不甚周延之處，不符IMO 對VTS 當值管制員對動態中船舶監控之職責。
  7. 高雄港二港口VTS 管制員作業手冊對於「監控船舶之動態」，具體工作規定不明確，無提供能見度資料之規定。

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其他
• 1. 事故引水人催促拖船14402 趕快過來協助推頂期間，立揆船艏向已由穩定並快速朝右壓回，換言之，從開始偏航至穩定壓回經過2 分鐘時間，不需要拖船14402 之協助亦可安全快速返回原航向。
  2. 整起事故過程則是兩船間的操作瑕疵，非大船與拖船間碼頭靠泊之意外事故。
  3. 我國引水人在職訓練課程內容，未包括持續提升引水人的專業能力及新知識吸取之內容，且與國際海事組織有關引水人之訓練規範不符。

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改善建議

致高雄港引水人辦事處
1. 制訂準則符合國際規範，督促所屬引水人於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相...

致臺灣港務港勤股份有限公司
1. 加強船隊教育訓練，於惡劣天候出勤靠泊協助任務時，應使用雷達及電子海圖協...

致臺灣港務股份有限公司
1. 評估並加強教育訓練各港口VTS管制員對港內動態船舶之監控能力，隨時提供...
2. 檢視船舶進出港管制規定，研擬必要措施將港內低能見度列為考量因素，參考國...
3. 改變VTS管制員對「進港船引水人登輪後，只要安全事項已確認，後續將轉移...

致交通部航港局
1. 督導所屬引水人，於領航期間應遵守與駕駛臺資源管理相互合作之原則，於能見...
2. 主管機關應落實監管責任，管考引水人領航品質，持續督導引水業務執行成效，...
3. 規劃執行引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容應確保引水人的...
4. 依據國際引水人在職訓練及相關國際海事組織建議案A.960（23）號決議...