調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 大山遭受強烈西南湧浪影響，造成船舶操控困難，船身偏向岸邊之趨勢，以及強烈風壓推擠加劇船身往左偏移，使岸上頭纜因受力無法解開，導致船舶於碼頭岸邊發生擱淺。
  2. 烏坵北風碼頭主管機關未能完善碼頭設施，提供多元靠泊方式，大山船長為配合碼頭需求卻違反操船常規，非以頂風頂浪方式靠泊，造成船舶打橫跑位無法挽救之情況。
  3. 烏坵北風碼頭未設置碼頭拖船之服務，於海況不良時提供必要之輔助，導致僅靠船長優良船藝之表現，亦無法完成安全靠泊反而造成事故。

與風險有關
• 1. 軍方依前案大川輪事故案，雖研擬準備烏坵碼頭靠泊作業規範草案，但至本案大山事故發生止，軍方未提供書面之作業規定與相關訓練，故海軍聯絡官無法確認靠泊之安全標準，以確保船舶進出烏坵北風碼頭之航行及靠泊安全。
  2. 船舶右舷靠泊時，船艉住艙受強風湧浪之影響甚巨，岸上纜工帶纜速度若未能配合適宜，將導致船舶打橫跑位產生靠泊不及之風險。
  3. 強烈西南氣流與湧浪高度已造成船舶靠泊困難情況，惟船長未提高警覺採取延遲進港措施。
  4. 在長期沒有無線電對講機可供靠泊聯繫之情況，專業碼頭纜工亦以包商工人代替，遇到緊急情況無法快速通信適時做出反應，增加碼頭靠泊帶纜之風險。

其他
• 1. 主管機關雖未強制要求船長必須右舷靠泊，實際上必須右舷靠泊之原因已造成船方壓力；同時岸方亦未提供左舷靠泊之應變辦法，讓船長明確了解另有選擇靠泊計畫。
  2. 海軍司令部所屬海軍陸戰隊指揮部修正前揭作業規範草案後，已於110年12月10日函知烏坵守備大隊正式施行「海軍陸戰隊烏坵守備大隊水運執行作法實施細則」。