調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 東洋6號於非適航水域（港外）風浪較大情況下進行拖帶作業，其拖帶行為超過船艉結構的應力負荷，導致船艉船殼破損及大量進水，使船體向左傾斜，駕駛排水處置不及，或處置無效而沉沒。
  2. 東洋6號船齡老舊，且殘骸顯示船艉鋼板多處嚴重鏽蝕及破損的修補痕跡，船艉焊接修補部位亦出現龜裂及鋼板變形。
  3. 東洋6號駕駛及其助手隨東洋6號船體沉沒入海，2人係因從水底浮上至水面時間過久，生前溺水罹難。

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與風險有關
• 1. 東洋6號108年及110年定期檢查時，檢查人員採取目視檢查，未發現船艉甲板、左船艉及右船艉存在嚴重鏽蝕，及多處修補痕跡；事後發現多處破洞，應非沉沒撞擊時造成。
  2. 東洋6號之特別檢查及定期檢查，均無船殼鋼板厚度檢測項目，未及時發現缺失。東洋 6 號駕駛其駕駛執照過期，且其助手未持有動力小船駕駛或助手執照，違反船員法相關規定。
  3. 工作船舶進出基隆港時，海巡署安檢人員只查驗船上人員身分證，未能發現實際出港人員與業者送基隆市政府同意之船員名單不符，亦無法發現東洋6號的適航水域為港內，不得出港。
  4. 基隆市政府未確認東洋 6 號屬港區工作船不能出港。
  5. 陽海事公司填寫申請表時，未述明具體拖帶業務。基隆市政府回函核准東洋6號停泊八斗子漁港。
  6. 基隆市政府認為按照基隆嶼碼頭（烟花颱風）災害復建工程契約，得標廠商應自行負責材料運輸之車輛或船隻相關安全與環保施行細節，工區範圍外之材料運輸車輛或船隻之安全議題應無監督權責。
  7. 東洋6號助手未持有基隆港區人員通行證，當日避開基隆港區崗哨的查核系統，由台灣國際造船股份有限公司基隆廠的碼頭登上明興，作業過程中再接駁至東洋6號。

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其他
• 1. 本事故東洋6號駕駛及其助手，事故前休息時數不詳。
  2. 事故當日，東洋6號及明興船舶主機正常。
  3. 事故當時風力5至6級，陣風7級，浪高1至2公尺。
  4. 排除主機故障因素及外力撞擊因素導致東洋6號沉沒。

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改善建議

致交通部航港局
1. 檢討現有老舊鋼製小船（如船齡高於 12 年）之檢查機制，增加船殼鋼板厚...
2. 與港務公司協調及合作，對基隆港區之小船造冊納管，預防小船從事與執照不符...
3. 協助港務公司強化基隆國際商港管制界限之安檢作為，落實船舶進出港區管理；...

致海洋委員會海巡署
1. 依照航港局提供之基隆港區小船造冊資訊，協助通報小船之違規事件。

致臺灣港務股份有限公司
1. 根據航港局提供之基隆港區小船造冊資訊，預防小船從事與執照不符的業務與航...
2. 強化基隆國際商港管制區界限之安檢作為，委請海巡署協助通報其違規事件。

致基隆市政府
1. 檢討「漁船以外船舶進出漁港申請表」的審核機制，確實要求申請人提供船舶、...
2. 強化工程契約之品質計畫內容，尤其涉及海上運輸施工材料及機具部分，以確保...

致台灣國際造船股份有限公司（基隆廠）
1. 檢討基隆廠廠區之人員管制及查核機制，尤其是經由廠區碼頭上下船舶之人員。