調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

民國111年12月9日0752 時，一艘香港籍散裝船，船名為KOOMBANA BAY（以下簡稱昆巴納），IMO編號9515735，總噸位17018，於高雄港第一港口離港，航行通過旗津燈塔下方窄口時，船體水線下觸碰南護岸，造成左船艉船殼刮傷，本次事故無造成人員傷亡及環境污染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故引水人執行領航昆巴納離港任務時，未將昆巴納領航至安全之位置，且在船長質疑下於港內狹水道前離船，其違反港口強制引水之規定，亦不符國際上引水人登離輪之慣例。引水人離船後，昆巴納船位處於不利於安全通過窄口之狹窄航道，昆巴納船長未即時修正航向，將船位修正至窄口航道中間，致昆巴納船體水線下觸碰窄口南護岸

與風險有關
• 1. 引水人領航昆巴納離港過程，船長忽略港內航行計畫應及時提醒引水人船舶軌跡已偏離航道。
  2. 高雄港港口海圖未標示引水人港內離船點圖例，引水人領航規定海圖上資訊未能公開透明化，各引水人於一港口離船點位置皆不相同。
  3. 高雄VTS事發前未能有效利用其設備，監控船舶動態並識別可能風險，以即時提出建議或警告。

其他
• 1. 引水人將引水人管理規則第39條視為港內可離船之正當性，致離港船船長於港內自行領航出港，增加港區交通事故風險。
  2. 引水人於港內強制引水區提前離船，除經船長同意外，為港埠整體船舶交通安全，應向港口VTS申請提早離船；引水人若未回報VTS許可即自行提前在港內強制引水區離船，VTS更須有相對應交通管理機制。
  3. 我國引水人尚未建立與落實安全管理體系，航政主管機關應考慮建立獨立的安全管理監督系統，視為港口國際化之根本，能有效降低引水人領航風險與事故。