調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 密克羅尼西亞102號漁船（「密」船）於高雄港強制引水區內準備離泊出港，依規定應由引水人領航。惟引水人甲以「密」船右舷嵌入式鐵梯具安全疑慮，且內側併靠漁船乾舷高度差過大、攀登困難為由，未登船執行領航作業，亦未與「密」船船長及兩艘工作船駕駛建立有效通訊與指揮協調機制。
  2. 「密」船解纜後，船員依習俗於船首及船尾燃放鞭炮，致相關船員暫時避離，無人執行瞭望作業。船長獲知引水人甲不登船後，未與引水人甲及工作船駕駛聯繫以掌握離泊作業計畫，亦未確認右舷海域狀況，即自行動俥離泊，致船首工作船忠正7號（「忠7」）瞬間承受過大拖帶拉力而發生橫向反拖。拖帶期間，「忠7」駕駛多次以無線電呼叫要求停俥，惟未獲回應，終致船體左傾翻覆。
  3. 「忠7」翻覆後，其駕駛未穿著救生衣，降低落海後之生還機會，終至溺水窒息死亡。

   

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與風險有關
• 1. 「忠7」工作船遭遇「密」船橫反拖時，因拖纜受力後呈現緊繃狀態，致「忠7」助手無足夠時間解纜或砍斷纜繩。
  2. 引水人甲未登船領航，亦未與「密」船船長建立無線電通聯，即通知船舶交通服務操作員於1105時「密」船離泊。拖帶期間引水人甲缺乏對「密」船船長與「忠7」駕駛之明確指揮與協調，致離泊及拖帶作業風險升高。
  3. 「密」船公司主管目視交通船「通6」助手雙臂交叉之手勢，即判定引水人甲不登船領航，隨後透過「密」船航海長通知船長可以解纜出港。
  4. 「密」船船長不知引水人甲的領航計畫，也不知有兩艘工作船配合拖帶作業，於無引水人領航條件下，就依「密」船公司主管指示解纜與動俥，增加離泊及拖帶作業之風險。
  5. 「密」船船長未確實依規定守聽無線電，而未收到「忠7」駕駛多次呼叫及緊急停俥之要求；「密」船僅有全船單向廣播系統，未建立船員通報船長或駕駛臺之通訊與指揮機制，增加離泊與拖帶作業之風險。
  6. 「密」船船員燃放鞭炮產生之聲音及煙霧影響船員瞭望並干擾通訊，降低船員對異常狀況之警覺及應變能力。
  7. 「密」船公司未建立完善之漁船進出港作業程序，致船長未能掌握離泊作業整體狀況並確實履行安全航行責任。
  8. 忠正公司於拖帶作業之現場監督、風險識別及安全防護機制未能充分發揮功能，無法有效降低拖帶作業風險。
  9. 事故發生前，協助「密」船離泊作業之引水人甲、工作船駕駛2人及助手1人、「通6」助手1人共5人均未著救生衣，增加作業風險。
  10. 當日海巡安檢人員及船員家屬均自岸上經由兩具舷梯順利登上「密」船，顯示具備岸際登輪條件，惟引水人甲未詳加評估可行之登輪方式，亦未與船方建立有效溝通協調機制，顯示船岸溝通機制失效。

   

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其他
• 1. 事故發生期間，風向為西北風，蒲福風力2級、陣風3級，能見度良好，無證據顯示天氣與海象與本事故有關。
  2. 「密」船、「忠3」、「忠7」及「通6」之主機、輔機及舵機正常，相關船舶證書無異常登錄。
  3. 「密」船船長、船員及漁業觀察員，皆持有船旗國航政主管機關核發於效期內的適任證書。
  4. 引水人甲持有交通部核發之引水人執業證書。
  5. 「忠3」及「忠7」駕駛與助手皆持有我國航政主管機關核發於效期內的動力小艇駕駛執照。
  6. 引水人甲、「密」船船長及「忠7」駕駛於事故前72小時之工作與休息情形正常，無證據顯示疲勞因素與本事故有關。

   

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改善建議

致Kasar Fishing Corporation 公司
1. 建立所屬船隊使用無線電通訊及我國強制引水港區內進出港之標準作業程序，確保港區作業期間通訊順暢，並維持駕駛臺與全船間之雙向聯繫；於解纜、拖帶及動俥等關鍵作業時，駕駛臺應配置足夠且分工明確之當值人力，以提升整體作業安全。
2. 強化船員港區作業訓練，建立執行關鍵作業之通報與確認機制（如：解纜、拖帶及動俥等），以提升船員協同作業時之風險意識與安全水準。

致忠正興業有限公司
1. 督促所屬工作船之拖帶標準作業程序，確保港區通訊機制、拖纜長度與帶纜位置之原則，並研擬配置纜繩高張力狀態下可快速釋放裝置；並提升遭遇橫反拖時之應變措施，以降低拖帶作業風險。
2. 強化所屬船員安全教育與訓練，在船作業期間船員應全程穿戴相應個人防護裝備，以降低發生落水事件後風險。

致高雄港引水人辦事處
1. 強化引水人遵循引水法確實登輪領航，並於領航前與船長進行航行資訊交換，包括:拖船配置及動力使用限制，以降低領航作業風險。

致臺灣港務股份有限公司
1. 協助確認引水人執行登輪領航，以提升港區多方作業安全。

致交通部航港局
1. 落實高雄港強制引水區之領航規範，除法規另有規定外，要求引水人不得有未登輪或延後登輪之情事，以確保領航作業符合安全標準。