調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本次事故中，多數駕駛員行駛快速公路進入濃霧路段，於能見度不足情況下，仍持續以高速行駛，未依交通部相關法規、教育訓練及宣導內容降低車速至40公里/小時以下，以致當發現前方有車輛慢行或靜止於車道時，因煞車不及而追撞或推撞前車。
  2. 事故車輛B車追撞A車後，2車駕駛員將車輛停放於濃霧中能見度嚴重不足之快速公路車道上，後續駕駛員亦未能避免二次事故發生，致引發連環車禍。

與風險有關
• 1. 事故當日事故地區風速微弱，地面空氣穩定且濕度高，早晨因輻射冷卻效應形成厚度較薄的「輻射霧」，待陽光增強地面溫度回升後，霧即開始消散。依據當時車輛行車紀錄器的影像，顯示於該路段行駛時，曾遭遇不連續、濃淡不同的輻射霧，此輻射霧於事故後不久即消散。
  2. 事故駕駛員雖身處同一濃霧環境中，但部分駕駛員未適當降速且應變方式不盡相同，在低能見度之濃霧行駛環境中，大幅提高事故發生之風險。
  3. 事故駕駛員全數持有合格駕照，但多不熟悉遭遇天氣異常狀況之交通規則，且多數事故駕駛員雖瞭解進入霧區應減速行駛，但實際操作並未有減速之行為，對安全駕駛之風險意識較為薄弱。
  4. 我國現行機制在駕駛人取得駕照後，並未能確保一般駕駛人能定期獲得交通安全相關資訊，倘若駕駛人未主動更新或再復習交通安全相關資訊，較難有機會接觸濃霧處置相關安全知識或新法規。
  5. 交通部道路交通安全督導委員會、高速公路局及公路總局雖然有提供民眾宣導資訊，但濃霧議題之關注度普遍不高，且濃霧處置資訊之曝光率也較低，一般駕駛人亦未必會至交通部相關網站瀏覽相關資訊或搜尋條文，對於濃霧處置資訊之接收度較為薄弱。
  6. 我國現行「駕駛人避免二次事故處置作為」相關法規、教育訓練及宣導內容之事故處理步驟，於本次發生於快速公路且能見度受濃霧影響而嚴重不足，致後方駕駛員不易提早察覺車前狀況，前方事故駕駛員亦不易掌握來車情況下，實難以適用。
  7. 在能見度嚴重不足的快速公路上，事故駕駛員可能尚無足夠時間前往上游處豎立警告標誌，後方車輛即已接近，除無法有效避免二次事故發生，更提高人員遭後方來車撞擊之風險。
  8. 事故車輛D車駕駛員未確保後座4名孩童於行車過程中繫妥安全帶，提高了該4名孩童於事故中受傷之風險及嚴重程度。
  9. 除輻射霧之濃霧特報外，交控中心可利用中央氣象局所發布的天氣預報以及觀測資料，評估局部地區可能發生輻射霧之狀況並做出預警。
  10. 本次事故濃霧類型為不連續且濃淡不同之輻射霧，亦非屬常態性發生，若無輔助性之偵測設備（例如濃霧偵測設備），較難以人工方式透過監視畫面主動發現並進行資訊發布。
  11. 事故路段非屬公路總局統計之常態性易有濃霧路段，可歸類為不須建置天候資料蒐集設施之情況，即使設置濃霧偵測設備，因設備設置位置有其考量及限制，若類似事故發生於未有濃霧偵測設備之地點，亦無法確保能藉由偵測設備發現濃霧現象。

其他
• 1. 事故駕駛員及事故車輛均持有公路總局核發之有效駕駛執照，並懸掛監理機關頒發之有效牌照；事故路段道路工程及交通工程無異狀。
  2. 事故車輛A車所載運之液態石油氣瓦斯空桶未綑紮穩妥，於事故發生時造成瓦斯空桶散落於台61線道路上。
  3. 事故車輛D車駕駛員酒測值為23mg/L，其餘駕駛員酒測值為零。
  4. 事故車輛F車載重為68公噸，事故當天載運飼料共15.81公噸，超過載運重量8.13公噸。
  5. 本次事故共造成B車駕駛員及U車副駕駛座乘客死亡；其中B車駕駛員於追撞A車後，曾與A車駕駛員於車道上短暫交談，致命傷勢係於返回車內時，遭受後方車輛追撞所致；U車副駕駛座乘客於該車追撞前方靜止之R車時尚無大礙，致命傷勢係未及下車前，遭受後方車輛追撞所致。本事故2名死者之致命傷勢，皆於二次事故中所致，與行車過程中之安全帶使用無關。
  6. 閉路電視攝影機設置主要目的為便於交控人員對於現場車流狀況的了解與監控，以目前交控中心之監視畫面係以輪播方式呈現於電視牆上，並非以固定畫面方式進行監看，較難透過監視畫面主動發現濃霧路段並進行資訊發布。

改善建議

致交通部
1. 考量車輛行駛高速公路及快速公路於能見度嚴重不足情況下發生事故之特殊情況...
2. 強化駕駛人行駛高速公路及快速公路進入濃霧路段時，於能見度甚低情況下之行...

致交通部公路總局
1. 強化快速公路濃霧預判機制，每日研析中央氣象局所提供之天氣資訊，當有濃霧...
2. 評估於快速公路建置可變速限控制設施之可行性，若道路上有狀況發生時（如天...