調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故駕駛員於高速行駛過程中，多次出現往左低頭、單手駕車，並進行與操作車輛無關之動作，而事故發生約1分鐘前，事故駕駛員向左變換車道完成後，更頻繁往左低頭，其視線範圍可能為車門置物架上之行動電話或其他物品，最後事故車輛於向右偏移車道過程中，事故駕駛員因分心未能注意右側車輛動向，以致撞擊右側車道大貨車而發生事故。

與風險有關
• 1. 事故發生過程中，事故駕駛員不斷有分心駕駛之動作產生，其將視線專注力分散至駕車以外之行為，可能導致注意力未完全專注於車外狀況，使其未能掌握車前動態並及早發現事故車輛偏離車道。
  2. 事故駕駛員於行駛過程中常有，多以單手或雙手手肘操控方向盤，於事故發生前係以右手單手操控方向盤，當即將撞上右前方大貨車時，難以快速並正確控制車輛動向，增加車輛失控之風險。
  3. 亞聯客運雖訂有相關規定與罰則，然於實際管理時未能確實執行，且教育訓練未能發揮其效用，無法透過確實之管理及有效之訓練來改正駕駛員行為，使其持續以不安全之概念駕駛車輛。

其他
• 1. 本事故未繫安全帶之乘客事故受傷之機率及嚴重程度皆較高，且前半段乘客可能因事故駕駛員之提醒而有較高之安全帶使用率，進一步避免乘客因意外受傷或降低受傷嚴重性。
  2. 事故駕駛員無正確使用方向燈之習慣，有影響交通安全之虞，亦會影響其他駕駛人之行駛判斷。
  3. 國內公路汽車運輸業推動安全管理系統仍有其困難之處，除尚未制定推動安全管理系統相關法規外，若高階管理階層未有較為積極的自主安全管理意識，僅維持既有的安全管理機制，則較難進一步推動更深入之安全管理系統管理方式。
  4. 我國公路汽車運輸業尚未普及應用安全管理系統，本案業者亞聯客運亦未導入相關系統或標準，檢視其現有之管理作為，僅能對應安全管理系統四大構面中之部分要素，且未能完全發揮其管理效果。
  5. 事故車輛所配備之影音設備僅能收看衛星電視，並無影音播放系統，致無法播放相關宣導影片，僅能仰賴駕駛員口頭向乘客宣導，或將相關標語張貼於明顯處等方式，以提醒乘客繫妥安全帶。
  6. 亞聯客運駕駛員向乘客宣導安全帶使用之作法，未有相關標準作業流程，以致於不同駕駛員可能會有不同之作法及宣導細膩度之差異，可能使乘客無法獲得一致性之宣導訊息。
  7. 事故車輛按規定不需裝設車道偏離警示輔助系統，即使裝設此系統，於事故發生前，事故車駕駛員持續開啟方向燈，車道偏離警示輔助系統將判斷駕駛人正意圖變換車道而不提供警示。

改善建議

致亞聯汽車客運股份有限公司
1. 強化駕駛員管理制度及教育訓練方式，並改善駕駛員不安全之分心駕駛及方向盤...
2. 強化宣導乘客使用安全帶之作業程序，使駕駛員有一致性之宣導方式，以確保乘...
3. 強化公司安全管理機制，以提升組織內部的安全意識並形成安全文化。

致交通部公路局
1. 督導亞聯客運強化駕駛員管理制度及教育訓練方式，使其能改善駕駛員不安全之...
2. 輔導國內公路汽車客運業者導入強化公司自主安全管理機制。