調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故駕駛員因前一日工作負荷高於平日勤務，壓縮其前一晚休息時間，睡眠時數僅約有4小時，致有短期睡眠不足之情形；另事故時亦可能受到藥物產生之副作用影響，在事故發生前有恍神、數秒無法睜開眼睛等，短暫性無法專注於道路環境及車輛操作之情形，致事故大客車於右方向燈閃爍的情況下，自外側車道逐漸向內側車道偏駛，隨後擦撞一自用小客車再撞擊內側護欄。（5、1.9、1.15.1.1、2.1.3）
  2. 事故駕駛員在第一次撞擊後可能無法立即明確辨識周邊環境與其他車輛位置並做出適當之處置，而有過度向右轉向之操作，使車身向左側傾斜、車頭朝約45度方向駛向外側車道並擠壓到事故小客車，後續車頭碰撞外側護欄，車尾受到向右慣性之影響亦碰撞外側護欄及隔音牆，造成車上2人死亡。（9、1.15.1.1、2.1.3）

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與風險有關
• 1. 健全未充分考量平時交通車勤務之安排，使事故駕駛員之休息時間貼近法規最低要求，因此後續再安排其他勤務，致事故駕駛員之休息時間勢必不足10小時，顯示健全對事故駕駛員之勤務管理存在不足之處，未能妥善確保其充分休息。（5.2、1.14.1、2.2.1）
  2. 健全利用GPS進行車輛控管時，無法識別實際執勤之駕駛員身分，在彙整勤務管理表格時亦未能正確掌握車輛使用與駕駛員勤務狀況，當有駕駛員自行更換勤務時，難以察覺如事故駕駛員存在連續13日駕車之情形，顯示健全之排班機制仍有改進與完善的空間。（14.1、1.14.2、2.2.1）
  3. 依據現行公路局之監管機制，無法透過車輛動態中心之系統過濾出連續兩個工作日之間不足10小時休息時間之狀況。（14.2、2.2.2）
  4. 比對事故大客車乘客座椅高度，最後一排乘客座椅高度幾乎與車窗邊框底部齊高，當類似本次事故發生車輛側向遭受撞擊時，可能因事故大客車受側向撞擊而使車窗玻璃破裂，導致乘客上半身外露而缺乏保護。（3.3、1.11.3、2.3）
  5. 本次事故中事故大客車車窗玻璃遭撞擊破裂，坐於最後一排右側乘客雖已繫妥兩點式安全帶，事故大客車撞擊隔音牆時，仍造成身體部分拋出，若使用三點式安全帶更能將乘客固定於座位上，可能防止乘客因車體撞擊或翻覆的情形中拋出的風險。（1.3.3、1.11.3、2.3）

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其他
• 1. 事故大客車領有公路局頒發之有效牌照，依據車輛檢測結果，事故大客車之底盤系統、引擎系統、煞車系統、輪胎胎紋深度及胎壓均無異常狀況；事故當時為晴天且視線良好，路面無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕照，並完成大客車職業駕駛人定期訓練；事故大客車撞擊後車輛結構殘留空間仍保持完整，車體骨架未有明顯受損。（3.1、1.3.2、1.5.1、1.6.1、1.7、1.8）
  2. 事故駕駛員於事故前一天的工作時間共約12小時，駕車時間共約9小時，符合法規規定，惟休息時間不足6小時，不符合汽車運輸業管理規則第19-2條，連續兩個工作日之間，應有連續10小時以上休息時間之規定。（3、1.5、2.1）
  3. 事故駕駛員自述於事故前服用舒寧必朗膠囊與永康緒膜衣錠各1顆，惟相關事證顯示與該員事故時突然恍神與短暫數秒無法睜開眼睛之關聯性較低。（5.1、1.15.1.1、2.1.2）
  4. 調查小組無法確認事故前，事故駕駛員是否有服用含有苯二氮平類成分之藥物，但仍不排除事故駕駛員可能服用該藥物的可能性。苯二氮平類鎮靜劑之副作用如精神恍惚與事故駕駛員自述事故時突然恍神、短暫數秒無法睜開眼睛之徵狀相符合，然因事故後尿液檢驗時未進行詳細的劑量及成分檢驗，又此藥物會依個人體質感受性，以及是否初次或長期服用而有差異性，遂無法判斷事故發生時事故駕駛員體內如有苯二氮平類鎮靜劑殘留對其操作遊覽車能力影響之程度；惟若服用苯二氮平類鎮靜劑之藥品係可能會增加駕駛操作之安全風險。（5.1、1.15.1.1、2.1.2）
  5. 事故大客車安裝之膠合玻璃符合安審辦法之檢測要求，惟事故大客車撞擊外側護欄與隔音牆時，車身撞擊力已大幅超過玻璃本身能夠承受之力量，而使車窗玻璃破裂產生缺口。（15.2、2.3）
  6. 聯合國歐洲經濟委員會研究指出，使用安全帶及車窗防護措施或車側蒙皮應設置於乘客肩膀處，以預防乘客彈離座位及拋出車外；在側翻的事故中，三點式安全帶的人體傾斜度較兩點式安全帶更低，對乘客有更強的之束縛力，也更能固定於座位上，可降低乘客因車體撞擊或翻覆而拋出的風險。（1.11.3、2.3）

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改善建議

致健全通運有限公司
1. 落實駕駛員管理制度，當發現駕駛員休息時間不足時，應主動調派其他適任之駕...

致交通部
1. 推動遊覽車裝設駕駛身分識別設備，以強化遊覽車客運業者與監理機關對於駕駛...
2. 強化大客車對乘客之安全保護性，預防有乘客身體部分拋出車外，以降低乘客因...

致交通部公路局
1. 強化遊覽車客運業駕駛員駕車時間管理機制，避免業者所屬駕駛員發生連續 2...