調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故駕駛員在駕車過程中長時間從事多項分心行為，且事故車輛在事故前為超速狀態，事故駕駛員同時受到隨團服務人員交談之影響，使其對車前狀態注意力降低，致過晚使用主煞車減速，使車輛未能有足夠之距離煞停而撞上前方遊覽車。

與風險有關
• 1. 本會所調查案件已有2案（含本案）係因駕駛員對於輔助煞車及主煞車使用時機不當之事故，其一為駕駛員對於輔助煞車之認知不完全正確，欲利用輔助煞車將車輛大幅減速而非直接使用主煞車；另本案係因駕駛員分心所導致煞車操作過晚，2案雖為不同原因導致事故發生，但均顯示駕駛員對煞車系統操作及理解係為影響事故發生之重要因素。
  2. 事故駕駛員、事故車輛隨團服務人員及部分乘客於事故時未繫妥安全帶，使其於事故車輛追撞前方遊覽車時，未能受到安全帶之保護而降低受傷機會或程度。

其他
• 1. 事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，其過去違規紀錄與本案無直接關聯；亦無證據顯示本事故與酒精及藥物有關。
  2. 事故車輛共乘載39人，事故後23人受傷，其中2人重傷，21人輕傷；重傷傷勢主要為腿部骨折，輕傷傷勢以頭部與四肢之擦、挫傷為主。前方遊覽車3人輕傷，傷勢為頭部撕裂傷；前方小客車1人輕傷，傷勢為背部挫傷、頸部挫傷及拉傷。
  3. 依據緊急煞車輔助系統限制條件，因事故駕駛員於撞擊前方遊覽車時有使用油壓減速器及主煞車，因此緊急煞車輔助系統在事故發生時無法制動。

改善建議

致交通部公路局
1. 督導龍泰通運有限公司強化駕駛員瞭解分心行為對於駕車任務之影響，以及確實使用安全帶之改善作為。
2. 督導遊覽車客運業對所屬駕駛員加強有關主煞車與輔助煞車系統之正確操作概念，確保駕駛員於緊急情況時，優先使用主煞車進行煞車。

致龍泰通運有限公司
1. 宣導所屬駕駛員瞭解分心行為對於駕車任務之影響，以提升駕駛員之安全意識，使其能有對分心駕駛之警覺性並提高駕車時之專注力。
2. 建立並落實駕駛員行車時確實使用安全帶之管理機制，以確保駕駛車輛時可確實受到安全帶之保護。
3. 教育所屬駕駛員瞭解油壓減速器及主煞車之使用時機，使其能充分瞭解煞車系統功能與限制。