調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 列檢員在新竹站執行軸溫過高故障排除時，將11車事故轉向架停留軔機考克隔離後，僅將問題車軸鬆軔拉環解鎖，未將事故車軸拉環一併解鎖，導致列車續行過程閘瓦與車輪踏面保持煞車狀態持續摩擦，於竹南站前產生明火。
  2. 問題車軸山側車輪因閘瓦積鐵與車輪踏面持續接觸摩擦，導致於七堵站檢測出車輪及車軸溫度過高。

與風險有關
• 1. 臺鐵局無車輪踏面溫度過高之判斷標準及處置程序，且未將積鐵因素納入考量，不利檢修人員找出車輪高溫真正原因。
  2. 臺鐵局負責監控檢測裝置之值班人員僅通知事故車軸軸溫過高，未將車輪踏面溫度過高資訊傳遞給列檢員，影響列檢員進行完整檢查。
  3. 停留軔機故障排除程序未清楚說明隔離停留軔機考克後，須解鎖鬆軔拉環之數量及位置，不利列檢員完整執行隔離程序。
  4. 列檢員之停留軔機故障排除訓練課程內容，未針對各車種詳細解說及實際操作，致列檢員面對非所屬機務段保養之列車故障時容易產生疏漏。
  5. 臺鐵局未明文規範列檢員故障排除作業負責人制度，無法事先清楚分配工作及進行完工檢查。
  6. 臺鐵局「車軸軸溫及集電弓自動檢測裝置使用管理須知」未規定車軸及車輪踏面溫度過高時應通知司機員，容易導致無法及時應處增加燒軸風險。
  7. 臺鐵局未明訂軸溫貼紙更換標準，致貼紙無法顯示軸溫過高現象。

其他
• 1. 機車調度員得知列車已有明火，應通知運安會進行調查，但仍聯絡列檢員前往執行故障排除；另事故列車之車輪於運安會調查完成前已遭機務段人員鏇削。這兩種狀況導致事故證據遭破壞，影響後續調查人員證據蒐集及分析作業。顯示臺鐵局調度員、列檢員及相關作業人員對於重大鐵道事故調查範圍及規範並不清楚，對於事故車輛保存未能完備，不利後續調查釐清事故原因。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 督促廠商改善合成閘瓦積鐵問題，減少列車煞車系統因閘瓦積鐵磨擦造成車輪高...
2. 明訂車軸及車輪高溫時通報司機員應處程序及軸溫貼紙檢查維護機制，避免司機...
3. 強化列檢員停留軔機故障排除教育訓練並建立作業負責人機制，避免列檢員因不...
4. 加強宣導「運輸事故調查法」及「重大運輸事故之範圍」，建立事故證物保存機...

致交通部鐵道局
1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致臺鐵局辦理有關教育訓練及規章修訂...