0528臺鐵第177次車竹南站重大鐵道事故
營運機構
交通部臺灣鐵路管理局
車種
推拉式電力機車
事故類別
正線火災事故
事故時間
111-05-28
事故地點
苗栗縣竹南車站
事故簡介
民國111年5月28日臺灣鐵路管理局第177次自強號列車，1446時於花蓮站開車，預計2129時到達目的地斗南站。列車約於1930時抵達竹南站，進站時第11車底部冒煙並出現明火，車站人員使用乾粉滅火器滅火，該事故無人員傷亡。
調查階段
事故座標位置
調查發現
-
- 列檢員在新竹站執行軸溫過高故障排除時，將11車事故轉向架停留軔機考克隔離後，僅將問題車軸鬆軔拉環解鎖，未將事故車軸拉環一併解鎖，導致列車續行過程閘瓦與車輪踏面保持煞車狀態持續摩擦，於竹南站前產生明火。
- 問題車軸山側車輪因閘瓦積鐵與車輪踏面持續接觸摩擦，導致於七堵站檢測出車輪及車軸溫度過高。
與可能肇因有關
-
- 臺鐵局無車輪踏面溫度過高之判斷標準及處置程序，且未將積鐵因素納入考量，不利檢修人員找出車輪高溫真正原因。
- 臺鐵局負責監控檢測裝置之值班人員僅通知事故車軸軸溫過高，未將車輪踏面溫度過高資訊傳遞給列檢員，影響列檢員進行完整檢查。
- 停留軔機故障排除程序未清楚說明隔離停留軔機考克後，須解鎖鬆軔拉環之數量及位置，不利列檢員完整執行隔離程序。
- 列檢員之停留軔機故障排除訓練課程內容，未針對各車種詳細解說及實際操作，致列檢員面對非所屬機務段保養之列車故障時容易產生疏漏。
- 臺鐵局未明文規範列檢員故障排除作業負責人制度，無法事先清楚分配工作及進行完工檢查。
- 臺鐵局「車軸軸溫及集電弓自動檢測裝置使用管理須知」未規定車軸及車輪踏面溫度過高時應通知司機員，容易導致無法及時應處增加燒軸風險。
- 臺鐵局未明訂軸溫貼紙更換標準，致貼紙無法顯示軸溫過高現象。
與風險有關
-
- 機車調度員得知列車已有明火，應通知運安會進行調查，但仍聯絡列檢員前往執行故障排除；另事故列車之車輪於運安會調查完成前已遭機務段人員鏇削。這兩種狀況導致事故證據遭破壞，影響後續調查人員證據蒐集及分析作業。顯示臺鐵局調度員、列檢員及相關作業人員對於重大鐵道事故調查範圍及規範並不清楚，對於事故車輛保存未能完備，不利後續調查釐清事故原因。
其他
