調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 台糖未能確實執行營運路線日檢、月檢等作業，造成第20 號道岔區水平不整、路基不穩、轉轍器連桿變形、排水不良等未能即時改正，致事故列車行經構內線0K+031處，因軌枕下方道碴支撐性不足產生沉陷或扳閘重錘向上浮起致尖軌不密合，可能造成事故機車出軌。

與風險有關
• 1. 台糖總管理處對於五分車營運管理欠缺專責負責鐵路行車安全之政策、規章、預算、行車事故件調查、訓練等業務之組織或委託其他軌道營運業者協助，並對五分車業務新進人員欠缺規劃完整專業職能訓練項目，致第一線營運單位無法積極培訓鐵道專業人才，影響日常巡檢、維修等工作，可能造成行車安全上之風險。
  2. 台糖每年辦理評價人員甄試作業欠缺考量與工作項目所需之學門類別及人員晉用作業期程無法適時填補營運單位缺額，造成人員欠缺差異訓練下，需兼任多項職務，可能造成行車安全上之風險。
  3. 台糖對五分車路線檢查、養護作業等紀錄仍以紙本登載為主，可能造成無法永久保存或第一線營運人員未能即時查詢之風險。

其他
• 1. 台糖內燃機車之車前CCTV設備故障且未即時檢修或更換，造成SD卡紀錄內容無法判讀。

改善建議

致台灣糖業股份有限公司
1. 依台灣糖業公司鐵路修建養護要點，確實辦理五分車營運路線之路線檢查、養護...
2. 訂定五分車營運各職級專業人員、主管應具備專業職能項目，以賦予新進人員、...
3. 重新檢討台糖評價職位人員甄試類別與工作性質相符性及整體作業時程 。

致交通部鐵道局
1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致台糖公司辦理有關巡查、養護、專業...