1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故
營運機構
交通部臺灣鐵路管理局
車種
電聯車
事故類別
其他
事故時間
112-04-22
事故地點
宜蘭縣南澳車站
事故簡介
民國112年4月22日0507時，臺鐵局一列第4111次區間車於南澳站始發車時，冒進顯示險阻（紅燈）號誌之出發號誌機，經列車自動防護系統（ATP）介入後觸發緊急緊軔停車，相關人員未察覺，並重新操作該列車自動防護系統後繼續行駛，造成一組未開通路徑之轉轍器遭擠壞，該起事故無人員傷亡。
調查階段
事故座標位置
調查發現
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- 事故列車司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機之顯示為當次車出發號誌，即依南澳站錯誤顯示之出發號訊操控列車向站外行駛，致冒進第6股道顯示險阻之上行出發號誌。
- 事故列車冒進號誌後，ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔並於人機介面顯示冒進號誌，惟司機員認為係地上感應子故障所致，未依規範執行冒進號誌後之處理，逕行改以司機員責任模式繼續向站外行駛，致列車行經未開通之南澳站第19號道岔致擠岔。
- 臺鐵局南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良，不利於上行列車司機員確認出發號誌機之顯示。
- 綜合調度所值班調度員以手動方式，擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定第5股道上行出發路徑，直至事故列車發車時，均未發現並修正。
- 南澳站值班站長於待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格之值班站員辦理。
與可能肇因有關
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- 南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練，可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備之顯示內容，發覺第6股道上行出發號誌未被建立。
- 臺鐵局針對司機員冒進號誌之處置訓練，多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行，並未以模擬機方式執行實際訓練操作，不利人員對ATP人機介面操作的熟悉度。
- 在有列車發生冒進號誌的情況下，臺鐵局綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警，不利於行車人員察覺異常狀況。
與風險有關
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- 事故當日南澳站除值班站長外，其餘人員均未具適任人員資格，當值班站長依表訂時間休息時，全站無替代人力可協助值班站長辦理臺鐵局行車特定事項第148條之1所列之行車事項。
其他
改善建議
