飛安委員會月報 民國九十一年十二月份 壹、 飛航事故調查作業 一、內政部消防署空中消防隊直昇機迫降事故 1. 空中消防隊直昇機，編號904，機型UH-1H，12月2日上午08：45，於南投山區擔任搜救任務時緊急迫降，機身及部分機件損壞。機上三名組員及五名搜救人員，無人員傷亡。 2. 依行政院91年3月22日召開之會議決議：本會負責公務航空器之失事及重大意外事件。本會依照「航空器飛航事故調查標準作業程序」進行調查，惟調查報告公布與否，由本會與相關機關協商處理。 3. 本會於當日0930接獲通報，即派出先遣小組，於現場勘查蒐證後，認定該案為失事。主任調查官為張文環。 二、復興航空GE791貨機馬公外海墜海事故 1. 復興航空GE791班機，編號B22708，機型ATR-72，12月21日清晨01:56，由台北中正機場延A1航路往澳門途中，澎湖馬公西南方27.4公里處，於航管雷達上失去訊號。機上兩名駕駛員，載散貨6450公斤。 2. 本會於02:45接獲通報，04:00全會人員於會內進行前置會議，並立即通知法國失事調查局(BEA)及加拿大運輸安全委員會(TSB)。 3. 本案由周組長光燦擔任主任調查官。先遣小組有李寶康、蘇水灶及鄭永安，於當日07:00搭機前往馬公。指揮中心設於馬公航空站三樓。 4. 法國BEA一行四人已於12月22日晚抵台，於23日上午赴馬公，協助調查作業。組織會議於12月25日於馬公航空站舉行。 5. 目前已撈獲屬於該航機海上漂流殘骸及貨物約一百餘件，本會根據所獲殘骸及雷達資料，於當日14:30召開說明會，認定該機為墜海失事。 6. 因本會人力不足，此一事故將嚴重影響其他調查作業及會務。 三、華航CI611失事調查作業 1. 本會於12月17、18日舉行第二次技術審核會議。出席人員包括美NTSB、FAA、波音公司、民航局及華航等40人。討論議題如下： (1) 前次會議決議事項及作業進度 (2) 波音測試結果及與中科院測試之比對 (3) 二維重建之發現及對航機解體之討論 (4) 三維重建(軟、硬體)及CI611資料庫建立進度 (5) 期中飛安改善建議 2. 原預計於92年3月底舉行之第三次技術審核會議(Technical Review Meeting 3 – TRM3)，及此案之事實資料確認會議(Factual Verification Meeting)，將因復興GE791案之打撈作業而延後1至1個半月，現計劃於五月中舉行。 3. 於波音檢驗之日程及參與單位 (1) EQA – 2002年11月5日至8日 (2) BMT – 2002年11月5日至22日 (3) 參與單位: 飛安會、美NTSB、華航、Hamilton Standard、波音公司 四、華航CI642香港機場翻覆失事案，港方表示將於92年1月由法院召開聽證會，並決定需如何處理。 五、長榮BR316失事調查案，長榮於12月9日來會討論對該草案之意見。經本次委員會討論，將於年底公布調查報告。 六、華航CI011重大意外事故，美方將該案之事實資料草案送交本會審核，已於12月13日回覆。 七、遠航EF184重大意外事故之事實資料確認會議已於12月16日舉行。 八、 復興GE517重大意外事故事實資料確認會議將於92年1月10日舉行。 九、 新航SQ029及中興B77088事故調查作業進行中。 飛航事故調查表 (九十一年十二月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	主任調查官	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	戎　凱	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	方粵強	港方預計於92年春公佈調查報告	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	戴慶吉	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	祝安麒	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	周光燦	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	李寶康	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	方粵強	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	周光燦	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	陳學仁	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	李寶康	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	李寶康	已結案ASC-AIR-01-09-001	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	戎　凱	已結案ASC-AAR-02-04-002	期中飛安通告三項飛安改善建議六十項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	李寶康	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	陳學仁	已結案ASC-AAR-02-02-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十六項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	李寶康	已結案ASC-AAR-02-07-001	期中飛安通告二項飛安改善建議八項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	戴慶吉	已結案ASC-AIR-02-10-001	期中飛安通告二項飛安改善建議七項
90.11.20	長榮航空公司	BR316/MD11/B16101	中正機場重落地造成左鼻輪及周邊結構受損	無	周光燦	於年底前公布	調查作業進行中
91.01.25	中華航空公司	CI011/A340/B18805	於安格拉治機場從滑行道起飛	無	王興中	美方主導調查事實資料確認完成	期中飛安通告二項
91.05.25	中華航空公司	CI611/B747-200/B18255	由台北至香港途中墜落馬公外海	225人死亡	戎　凱	完成第二次技術審核會議	調查進行中
91.07.03	遠東航空公司	EF184/MD83/B28023	由馬公至台北起飛時撞擊跑道端燈	無	方粵強	12月16日召開事實資料確認會議	期中飛安通告二項
91.07.19	新加坡航空公司	SQ029/B747-400/9V-SPB	中正機場滑行時誤入接駁機坪，以致機翼撞擊兩具飛機尾錐頂桿	無	陳學仁	調查進行中	調查作業進行中
91.08.04	復興航空公司	GE517/ATR-72/B22810	松山機場起飛後右引擎著火	無	李寶康	將於92年1月10日召開事實資料確認會議	調查作業進行中
91.10.07	中興航空公司	BK-117/B77088	由台中赴大霸尖山執行勘查任務時迫降失事	無	張文環	調查進行中	調查作業進行中
91.12.02	消防署空中消防隊	UH-1H/NFA904	由台中赴南投山區執行搜救任務時迫降失事	無	張文環	調查進行中	調查作業進行中
91.12.21	復興航空公司	GE791/ATR-72/B22708	由台北飛澳門途中墜海失事	2人死亡	周光燦	現場作業	調查作業進行中

貳、 其他業務 一、本會於12月16日接獲行政院來函，同意恢復本會19人預算員額。 二、將開始「行政與法規組組長」徵選作業。根據第四十七次委員會議決議，以行政專長為優先考量。 三、本年年度預算為83,153仟元，因華航CI611失事調查，另申請第二預備金15,344仟元，共98,497仟元。 四、本年執行金額為94,288仟元(包括保留款8.300仟元，凍結款1,259仟元)，執行率為 95.72 ％。因復興GE791事故調查執行率預計將超過97％。 五、經立法院一讀通過之92年度預算為79,722仟元。 六、 經委員會討論，本會將朝「飛航事故調查法」方向進行，其中明訂本會名稱為“行政院飛航事故調查委員會”，其組織由法律定之，為一獨立機關。 1. 於第四十九次委員會議所呈之「航空器飛航事故調查法」及「行政院飛安委員會組織條例」草案已委託高雄大學高聖惕教授修改。 2. 草案於12月19日會內討論，經修改後，計劃於92年1月召開兩次公聽會。綜合各方意見呈委員討論後，呈報行政院。 七、本會91年度年鑑草案已於12月13日呈請委員審核，於年底前出刊公布。 八、本會委託研考會進行之民意調查，已於12月4日完成。 九、另對民航業界(包括民航局)之意見調查亦已開始進行，將於52次委員會議提報。 十、建議於92年1月21日下午召開第52次委員會議。 參、 工作重點 一、 調查組 1. 標準作業程序 – 於92年1月重新開始作業 二、 飛安組 1. 年鑑 – 第51次委員會議定稿，年底出刊 2. 內規 – 進行中 3. 本會調查作業評價之問卷調查(對象為民航業界) – 進行中 三、 行政組 1. 組長甄選 – 進行中 2. 分預算準備工作 – 進行中 3. 年度考核 – 進行中 四、 調查實驗室 1. 殘骸3D重建軟體 – 進行中 2. 風切研發 – 進行中 五、 執行長辦公室 1. 調查法及組織法 – 進行中 2. 人事及預算 – 進行中 六、 飛安事故調查及主任調查官 新航SQ029 　　　陳學仁 長榮BR316 　　　周光燦 遠東EF184 　　　方粵強 復興GE517 　　　李寶康 華航CI611 　　　 戎　凱 中興B77088 　　　張文環 空中消防隊No.904 　　　張文環 復興GE791 　　　周光燦 ---------------------------------------- 華航CI642 　　　 方粵強 華航CI011 　　　 王興中