飛航安全調查委員會月報
民國102年4月

壹、飛航事故調查作業

一、復興GE515

目前進度：復興航空於第10次委員會議陳述意見。

二、遠東FE025

目前進度：綜整各方意見提請第10次委員會議審議。

三、長榮BR661

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

四、華航CI680

目前進度：調查報告草案於3月29日寄送相關機關(構)，待意見回復（60天內）。
後續作業：5月將各方意見綜整提請委員會議審議。

五、華信AE369

目前進度：1月發布事實資料報告。
後續作業：5月完成調查報告草案。

六、華航CI947

目前進度：調查報告草案提請第10次委員會議審議。

七、大鵬B-68801

目前進度：調查報告草案提請第10次委員會議審議。

八、長榮BR189

目前進度：調查報告草案提請第10次委員會議審議。

九、華航CI5254

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 國籍標誌及登記號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	101.05.02	復興航空公司	GE515 ATR72 B-22810	該機執行由松山機場往馬公機場之載客任務，起飛通過約5,500呎時，#1發動機火警警告出現，組員依程序執行處置，致動兩只滅火瓶並將#1號發動機關車返場	無	完成調查報告草案	期中飛安通告(ASC-IFSB-12-05-001)
2	101.05.16	遠東航空公司	FE025 MD-83 B-28037	該機由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場，1042時於02跑道落地，航機停止於20跑道頭前區域，人機均安	無	完成調查報告草案
3	101.05.30	長榮航空公司	BR661 B747-400 B-16481	該機於美國時間1300時，在芝加哥O’Hare機場滑行階段，與American Eagle航空公司E135型客機發生碰撞。E135航機垂直尾翼及方向舵遭受實質損害	無	調查中
4	101.08.12	中華航空公司	CI680 A330 B-18352	該機於8月12日下午15:25時桃園國際機場23L跑道落地後，航機右主輪偏離跑道，旅客293人、 組員13人均安	無	完成調查報告草案
5	101.08.17	華信航空公司	AE369 ERJ-190 B-16825	該機於8月17日晚間2050時，由松山機場起飛，目的地為馬公機場，2127時，於20跑道落地時偏出跑道，航機遭受實質損害。機載人員均安	無	發布事實資料報告
6	101.08.24	中華航空公司	CI947 A330-300 B-18353	該機於8月24日下午由高雄飛香港途中，組員於高度34000呎時發現客艙高度超過1萬呎，立即依操作手冊戴上氧氣面罩，宣告緊急狀況，將航機降到1萬呎高度，客艙氧氣面罩未掉落，航機於18時46分安降香港。旅客247人及嬰兒1名、 組員14人均安	無	完成調查報告草案
7	101.08.30	大鵬航空公司	BN-2 B-68801	該機於8月30日上午0725時，由松山機場起飛，執行宜蘭至花蓮空拍作業，該機飛至宜蘭、花蓮山區交界後，組員向航管申請「目視飛行」後即失聯，機上搭載正駕駛、副駕駛及空拍員共3名	3人死亡	完成調查報告草案
8	101.09.13	長榮航空公司	BR189 A330-300 B-16331	該機由日本羽田機場起飛，目的地為台北松山機場，1243時於10跑道落地，過程中曾短暫偏出跑道，造成跑道邊燈損壞，人機均安	無	完成調查報告草案
9	102.02.25	中華航空公司	CI5254 B747-400 B-18701	該機美國亞特蘭大(ATL)到達拉斯(DFW)，航機於達拉斯機場 18R跑道落地，於滑行道滑行時，2號發動機發生火警，飛航組員依緊急程序(QRH)完成滅火。事後檢查發現2號發動機第2號噴油嘴供油管斷裂，3名飛航組員均安	無	調查中

貳、其他會務

一、專題演講

(一)熱氣球活動及其事故調查
1. 時間：3月28日（星期四）上午10:00-12:00。
2. 主講人：麥令琴女士（世界航空運動聯盟副會長）。

(二)我國國家民用航空安全計畫（SSP）及國籍航空公司安全管理系統（SMS）建置概況
1. 時間：3月29日（星期五）上午9:00-12:00。
2. 主講人：王富民、楊鴻勳（民航局標準組）。

二、飛航事故調查法修法

1. 飛航事故調查法部分條文修正草案於3月19日陳送行政院審查。
2. 行政院4月3日函送本會及相關機關開會通知，訂於4月23日下午審查草案，會議主持人為楊政務委員秋興。
3. 本會由高副主委出席，執行長及秘書室韓主任隨同出席。
4. 除小部分文字修改外，與會相關單位對於第12條（座艙語音紀錄器斷電）及第28條之1（違反第12條之罰則）提出較多意見。
5. 政委最後仍裁示，是否進行文字修正，均尊重本會意願。
6. 後續作業程序：本會依會議討論完成文字修正後，將全案再函送行政院交通環境資源處，由其轉行政院法規會審議後，再提請院會討論。

三、國際事故調查研討會（IAI Forum）

1. 4月23日至25日於新加坡舉行。
2. 主辦單位：新加坡航空事故調查局；協辦單位：新加坡民航學院。
3. 本會報告主題：Lessons learnt from a BN-2 aircraft accident occurred in high mountain area。

四、航空安全及管理季刊

1. 草擬飛航安全調查委員會「航空安全及管理季刊」編輯指導會設置要點草案。
2. 設置要點草案業經主委4月9日核定，4月16日函頒本會同仁知照。
3. 主委為編輯指導會召集人，邀請學界及民航界9位專家學者擔任編輯委員。
4. 4月30日上午召開第1次編輯指導會議，研商出刊事宜。

參、各組室工作重點及進度

一、秘書室

1. 編列103年概算。
2. 提送飛航事故調查法部分條文修正草案至行政院審查。
3. 辦理航空安全及管理季刊相關事宜。
4. 一般行政庶務。

二、事故調查組

1. 辦理熱氣球活動及操作有關之講座（3月28日）。
2. 參加國際飛航事故調查論壇（IAI Forum，4月23至25日）。
3. 辦理會內交叉訓練。
4. 籌備今年度大型山訓事宜。
5. 辦理本會調查標準作業程序修訂。
6. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)等候回覆之飛安改善建議執行計畫（調查報告發布90日內）：長榮BR702調查報告已於102年3月28日公布。
(2)目前持續列管飛安改善建議執行計畫：計12項。
1. 商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
2. 空勤總隊NA-518：列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
3. 空勤總隊NA-502：列管經濟部1項執行計畫。
4. 長榮航空BR757：列管民航局之3項執行計畫。
5. 長榮航空BR701：列管民航局之2項執行計畫。
6. 立榮航空B7 642：列管民航局之1項執行計畫。
2. 工作重點：
(1)完成飛安自願報告系統（TACARE）簡訊。
(2)完成本會人為因素分析及分類系統（HFACS）指引手冊。
(3)賡續進行檢視飛航管制之安全管理系統（SMS）工作計畫。
(4)協助研考會飛安改善建議列管追蹤。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度裝備養護及採購事宜。
3. 協助國科會及中華科技大學辦理「提昇航空燃油效率與飛安資訊交流研討會」（5月3日，地點：民航局），本會實驗室於該會議將發表兩篇論文。
4. 辦理第2屆亞太地區飛航事故調查員年會（6月13至14日）。
5. 內部人員訓練事宜。