飛航安全調查委員會月報
民國102年7月

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR661

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

二、華信AE369

目前進度：綜整各方意見提請第13次委員會議討論。

三、華航CI947

目前進度：調查報告草案於5月7日寄送相關機關(構)，目前尚待法國BEA意見回復。
後續作業：8月將各方意見綜整提請委員會議審議。

四、大鵬B-68801

目前進度：綜整各方意見提請第13次委員會議討論。

五、長榮BR189

目前進度：綜整各方意見提請第13次委員會議討論。

六、華航CI5254（發動機起火）

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

七、華航CI5254（右襟翼脫落）

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

八、華航CI781

目前進度：7月19日完成事實資料確認。
後續作業：103年3月完成調查報告草案。

九、復興GE5111

目前進度：事實資料蒐集中。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 國籍標誌及登記號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	101.05.30	長榮航空公司	BR661 B747-400 B-16481	該機於美國時間1300時，在芝加哥O’Hare機場滑行階段，與American Eagle航空公司E135型客機發生碰撞。E135航機垂直尾翼及方向舵遭受實質損害	無	調查中
2	101.08.17	華信航空公司	AE369 ERJ-190 B-16825	該機於8月17日晚間2050時，由松山機場起飛，目的地為馬公機場，2127時，於20跑道落地時偏出跑道，航機遭受實質損害。機載人員均安	無	完成調查報告草案
3	101.08.24	中華航空公司	CI947 A330-300 B-18353	該機於8月24日下午由高雄飛香港途中，組員於高度34000呎時發現客艙高度超過1萬呎，立即依操作手冊戴上氧氣面罩，宣告緊急狀況，將航機降到1萬呎高度，客艙氧氣面罩未掉落，航機於18時46分安降香港。旅客247人及嬰兒1名、 組員14人均安	無	完成調查報告草案
4	101.08.30	大鵬航空公司	BN-2 B-68801	該機於8月30日上午0725時，由松山機場起飛，執行宜蘭至花蓮空拍作業，該機飛至宜蘭、花蓮山區交界後，組員向航管申請「目視飛行」後即失聯，機上搭載正駕駛、副駕駛及空拍員共3名	3人死亡	完成調查報告草案
5	101.09.13	長榮航空公司	BR189 A330-300 B-16331	該機由日本羽田機場起飛，目的地為台北松山機場，1243時於10跑道落地，過程中曾短暫偏出跑道，造成跑道邊燈損壞，人機均安	無	完成調查報告草案
6	102.02.25	中華航空公司	CI5254 B747-400 B-18701	該機美國亞特蘭大(ATL)到達拉斯(DFW)，航機於達拉斯機場 18R跑道落地，於滑行道滑行時，2號發動機發生火警，飛航組員依緊急程序(QRH)完成滅火。事後檢查發現2號發動機第2號噴油嘴供油管斷裂，3名飛航組員均安	無	調查中
7	102.05.19	中華航空公司	CI5254 B747-400 B-18701	該機由安哥拉治飛往亞特蘭大，於進場過程中，一片右襟翼飛脫，航機安全落地，人員均安。地面檢查發現部分控制翼片及機身受損，地面一戶民房屋頂受損	無	調查中
8	102.06.03	中華航空公司	CI781 A330-300 B-18317	該機由台北桃園國際機場到越南胡志明機場(VVTS)，於胡志明機場東北方約150浬，飛航高度約37000呎，左右兩套供氣系統故障，造成客艙失壓，飛航組員依程序戴上氧氣面罩，執行緊急下降	無	調查中
9	102.07.01	復興航空公司	GE5111 ATR-72 B-22806	該機由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場，起飛後，駕駛艙儀表板出現”OVERHEAT AIR”超溫警示訊息，同時飛航組員向管制員申請返航，飛航組員於開始執行不正常狀況處理程序時，駕駛艙 ”ELECTRIC SMOK” 警告聲響，飛航組員向管制員宣告”Pan Pan”，要求儘速返航落地，於1631時安全返回松山機場，人機均安	無	調查中

貳、其他會務

一、性平影片賞析暨專題演講

1. 時間：6月27日（星期四）。
2. 主講人：現代婦女基金會姚淑文執行長。

二、本年度調查人員訓練（機務訓練）

1. 課程：波音777 General Familiarization。
2. 時間：7月1日至4日。
3. 地點：桃園機場，長榮航太公司。
4. 人員：本會技術人員18人。

三、102年飛航事故調查員體驗營-第2梯次（性別平等相關活動）

1. 時間：7月18日（星期四）。
2. 人員：蘭陽女中19名學生、本會實驗室同仁。

四、行政院103年度計畫及預算初步審查會議

1. 時間：7月23日（星期二）上午9:30。
2. 地點：行政院三樓第三會議室。
3. 主席：石主計長素梅。
4. 本會出席人員：主任委員等4位。

五、海峽兩岸第九屆飛行安全暨飛行技術研討會

1. 時間：7月23至24日（星期二、三）。
2. 地點：台南。
3. 人員：執行長等4位。
4. 討論議題：
(1)人為因素與安全文化。
(2)高原特殊航線運行經驗。
(3)飛行員初始培訓。
(4)連續下降進場。
(5)衝出跑道事故調查。
5. 本會同仁榮獲大會最佳論文獎。

六、民航局與本會業務協調會

1. 時間：7月25日（星期四）上午9:30。
2. 地點：民航局308會議室。
3. 主持人：沈局長啟。
4. 本會出席人員：執行長及3位組室主管。

參、各組室工作重點及進度

一、秘書室

1. 103年度概算相關事宜。
2. 內控相關事宜。
3. 人事甄選事宜。
4. 一般行政庶務。

二、事故調查組

1. 辦理會內年度調查人員訓練（機務訓練）。
2. 參酌澳洲ATSB調查程序，研擬修訂本會調查程序。
3. 辦理本會調查標準作業程序修訂。
4. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)飛安改善建議執行計畫完成審視並獲行政院核示結案：遠東FE025。
(2)等候回覆之飛安改善建議執行計畫（調查報告發布90日內）：
1. 復興GE515調查報告已於102年5月20日公布。
2. 華航CI680調查報告已於102年6月21日公布。
(3)目前持續列管飛安改善建議執行計畫：計11項。
1. 商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
2. 空勤總隊NA-518：列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
3. 空勤總隊NA-502：列管經濟部1項執行計畫。
4. 長榮航空BR757：列管民航局之3項執行計畫。
5. 長榮航空BR701：列管民航局之1項執行計畫。
6. 立榮航空B7 642：列管民航局之1項執行計畫。
2. 工作重點：
(1)辦理國際民航公約第19號附約（ICAO Annex 19）內部訓練。
(2)下半年度駕駛艙觀摩作業協調。
(3)TACARE簡訊規劃。
(4)本會前調查報告格式作業指引檢視及更新。
(5)年度飛航事故統計分析報告。
(6)資訊採購相關作業。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度裝備養護及採購事宜。
3. 辦理102年飛航事故調查員體驗營第2梯次（7月18日）。
4. 參加海峽兩岸第九屆飛行安全暨飛行技術研討會，並代表本會發表一篇論文：衝出跑道類飛航事故調查之理論與實務。
5. 內部人員訓練事宜。