運輸安全改善建議
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內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 使用標示完整及有效之航圖資訊，完整蒐集山區相關人為障礙物之細部資訊，標示於相關圖資上，並保持資料之更新，使能有效避免於山區飛航時撞及障礙物。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視「航空障礙物標誌與障礙燈設置標準」有關橫跨河流、山谷之架空纜線相關規定，並強化作業管理機制，以避免飛航環境內仍存在有應裝設航空障礙物標誌及障礙燈而未裝設之物體。 |
| 受建議單位 |
| 內政部、交通部 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對相關單位宣導「航空障礙物標誌與障礙燈設置標準」之規範內容，提升其對航空障礙物之管理功能，避免類似撞擊事故再次發生。 |
| 受建議單位 |
| 內政部、交通部 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-502 屏東縣三地門鄉隘寮北溪附近山崖墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對於跨越河流、山谷或高速公路之架空電線、電纜、流籠、鋼線如已廢棄閒置，應依相關法規處理，如已構成航空障礙物，應依規定加裝障礙燈、標誌，並公告障礙物相關地理資訊，以提醒飛越附近之航空器提高警覺，避免撞及而發生事故。 |
| 受建議單位 |
| 行政院農業委員會、經濟部、內政部、行政院原住民族委員會 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導波音提出有效方法解決機身站位 STA 2060 處支架，因 APU 電纜線安裝所產生之額外負載和後續航機的動態應力，造成電纜支架過負載斷裂的問題。 |
| 受建議單位 |
| 美國聯邦航空總署(FAA) |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提出有效方法解決機身站位 STA 2060 處支架，因 APU 電纜線安裝所產生之額外負載和後續航機動態應力，造成電纜支架過負載斷裂的問題。 |
| 受建議單位 |
| 波音公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮強化組員手冊內有關客艙消防之火源搜尋、滅火作業、隔簾啟閉時機及離開責任區之職務代理、指揮、通聯、宣告及乘客安撫等程序，特別考量走道被佔據之狀況，並列入空服及航務相關複訓課程。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 該機從曼谷往倫敦再返回桃園之載客飛行過程，航機部分客艙地板結構已受熱損，民航局督導長榮強化外站簽放機制，避免類似情事之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮審視1A62IN及類似工單之內容，增訂隔熱毯遭受CIC污染後之檢視及處置方法等，俾便維修人員確實遵照實施。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導國內相關業者加強B747-400同型機隊客貨艙污染之實質評估，據以修訂客貨艙清潔計畫並確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導國內相關業者改善B747-400同型機隊於機身站位STA 2060處電纜支架安裝不當產生額外負載之問題。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化組員手冊內有關客艙消防之火源搜尋、滅火作業、隔簾啟閉時機及離開責任區之職務代理、指揮、通聯、宣告及乘客安撫等程序，特別考量走道被佔據之狀況，並列入空服及航務相關複訓課程。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 該機從曼谷往倫敦再返回桃園之載客飛行過程，航機部分客艙地板結構已受熱損壞，長榮應強化外站簽放機制，避免類似情事之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據 AMM 審視 1A62IN 及所有類似工單內容，增訂隔熱毯遭受 CIC 污染後之檢視及處置方法等，俾便維修人員確實遵照實施。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考波音服務信函 747-SL-25-170-B，重視波音機隊經驗，加強客貨艙污染清除之實質評估，據以修訂維修計畫並確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 量測並改善同型機隊於機身站位 STA 2060 處電纜線安裝不當產生額外負載之問題。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 向國際民航組織提案，考量增加可隨身攜帶登機打火機之限制條件，如：需連續致動兩個或以上之操作裝置方能點燃。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導日航依所提出有關客艙組員之飛安改善建議確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 持續掌握國際民航組織對於限制藍焰型式或使用於雪茄之打火機攜帶登機之法規修訂進度；於國際法規未修訂前，研擬暫行方式，避免該類打火機遺留於機上，發生潛在危險。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於國際法規修訂前，考量增加可隨身攜帶登機打火機之限制條件，如：需制動連續兩個或以上之操作裝置方能點燃。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 持續掌握國際民航組織對於限制藍焰型式或使用於雪茄之打火機攜帶登機之法規修訂進度；於國際法規未修訂前，研擬暫行方式，避免該類打火機遺留於機上，發生潛在危險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求客艙組員改進本調查報告中客艙組員未依該公司「客艙失火消防通則」確實遵守之項目，並納入年度複訓項目執行。 Require cabin crew t follow the procedures in your “General Provision on Cabin Fire fighting”, and include them in the annual recurrent training. |
| 受建議單位 |
| 日本航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估提供乘客安全教育或任何可提醒乘客之媒介中，增加有關亂流危害，以有效強化乘客繫妥安全帶之自我意識。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考本調查報告之內容，檢視各航空器使用人有關亂流預防與處置作業程序之合宜性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視本會已發布之飛航事故調查報告中有關亂流預防及處置之飛安改善建議及民航局AC No: 120-037防止空中亂流所造成之傷害通告、AC No: 121-001乘客安全提示及提示卡、AC No: 120-32B安全管理系統、AC No: 120-036飛航組員與客艙組員間之協調溝通、AC No: 120-034｢航務｣與｢客艙安全｣人為因素發展原則與執行方式之執行情形，以有效減少因亂流事件而造成人員受傷之事故。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強座艙長於無預警或時間急迫事故中之緊急應變指揮、統合、優先順序設定、及資源運用等能力。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化客艙組員有關職災安全之觀念，包括：組員就座時繫妥安全帶、亂流後先確認執行工作之安全性、血媒性病原之風險、無菌手套使用時機與方式、流血乘客之處理、客艙染血物品之處理等。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視並落實相關作業手冊有關亂流預防與處置之標準作業程序，包括：解除中度以上亂流之方式、亂流後受傷情形與程度之統計、通報與更新、多數客艙組員失能時之處置、及大量傷患之處理與後送原則等。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實乘客與客艙組員就座或亂流預警時繫妥安全帶之執行與宣導，包括提升安全帶檢查強度、旅客安全帶檢查時機，作業手冊中之預防與處置程序及執行方法。評估於起飛前之乘客安全教育、乘客安全提示卡、繫妥安全帶廣播、客艙娛樂系統、或任何可提醒乘客之媒介中，增加有關亂流危害、統計數據、及實際案例之資訊之可行性。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員對於避讓積雨雲以確保飛航安全之相關訓練與宣導，使駕駛員能具備良好之判斷及規劃能力，於航行中避開已知可能有不穩定氣流存在之區域。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
