運輸安全改善建議
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中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋（77 公分）裂縫
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋（77 公分）裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| FAA MRBR及波音MPD之設計，結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉，檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆規定之8年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；區域性檢查計畫雖於事故前在該區執行過一次檢查，但因未移除隔熱棉之作業模式，以致未能發現當時結構損害是否即已存在，因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫，皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR及波音MPD而製作，亦無法偵測並防範類似失效情形，民航局應督導華航依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋（77 公分）裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實「飛航事故調查法」第12條之規定「航空器飛航作業管理規則」第111條之規定，於飛航事件發生後確實執行CVR斷電程序。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋（77 公分）裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| FAA MRBR及波音MPD之設計，其結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉，檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮，但因未屆規定之8年期限，未能偵測出蒙皮結構失效情況；另雖於事故前在該區執行過一次區域性檢查，但因毋須移除隔熱棉，以致未能發現當時結構損害是否即已存在。因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫，皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAAMRBR波音MPD而製作，亦無法偵測並防範類似失效情形，華航應依據本事故經驗研擬對策，彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋（77 公分）裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行工單AMP 53-838-00，141區廢水櫃艙之區域性一般目視檢查時，一旦發現廢水櫃接頭下方隔熱棉污漬，應即執行143區後貨艙地板下區域性一般目視檢查時，以能直接目是低漥處結構之方式執行。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-09 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性，並研擬因應之對策。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-08 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依合約重新審視所有技術文件並提供空勤總隊使用。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-07 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視飛行員人力不足及人力調度之問題，以利任務派遣、人員訓練及飛安管理之遂行。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-06 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員狀況警覺及專業訓練，以利緊急狀況之判斷與決心之下達。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-05 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考發動機原廠服務通告編號T53-L-13B-0001，依實際操作環境重新審視發動機翻修時限。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-04 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性，並研擬因應之對策。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-03 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新審視緊急操作程序有關手冊之中文譯文及編排之正確性。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-02 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應管制及更新線上駕駛員參考使用之UH-1H直升機檢查手冊，並確認其正確性，若無法執行則應沒收作廢。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-01 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應自行或委託維護UH-1H型機相關之技術文件，以提供駕駛員即期之資訊。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依原廠規定或核可之工單實施救生吊掛系統之飛行前/後檢查，並詳實簽署/記錄檢查結果。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實執行安全管理手冊。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速於近期檢視內政部消防署及空中勤務總隊相互支援協議書內容與安全作業有關權責，並針對不同共勤作業方式中需共同執行、作業重疊或於共同評估後決定之項目整合並納入共勤作業及任務提示項目。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對亞航飛行線上修護工作之查核。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視救生吊掛及其他類似組合訓練之訓練規範及執行方式，並加強救生吊掛系統操作人員對該系統之訓練。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視救生吊掛相關程序之完整合宜性，包括職責劃分，操作限制因素、風險評估、組員合作及緊急事故處理程序等。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 未能落實高高度起降（山區）訓練及滯空操作訓練應儘速改正。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視組員資源管理訓練並予落實。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-0013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於執行吊掛搜救時，考量被救援名衆配戴安全頭盔之可行性。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-0012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依安全管理觀念成立風險管理小組並積極研擬風險管理推動事宜。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-0011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視內政部消防署與空中勤務總隊相互支援協議書內容並針對不同共勤作業方式中需共同執行、作業重疊或於共同評估後決定之項目整合並訂定共同作業規範、權責及程序之標準。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-0010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化標準作業程序包括吊掛相關內容，如：決定救援方式之指導原則、對於各種環境可否執行吊掛任務之評估標準、出艙前準備作業及緊急作業處理程序等。 |
| 受建議單位 |
| 內政部消防署特種搜救隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求飛航組員確依航務臉手冊、飛行任務準據、操作標準手冊及檢查手冊定執行飛航任務前準備及任務提示。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 遠東航空公司 EF 185 班機 MD-82 型機 國籍註冊編號 B-28021 於馬公機場落地時右主輪曾偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-09-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 嚴格要求並督導過境檢查之品質。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 遠東航空公司 EF 185 班機 MD-82 型機 國籍註冊編號 B-28021 於馬公機場落地時右主輪曾偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-09-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強地面機械員對各型機輪胎汰換標準之教育訓練。 |
| 受建議單位 |
| 遠東航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 遠東航空公司 EF 185 班機 MD-82 型機 國籍註冊編號 B-28021 於馬公機場落地時右主輪曾偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-09-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確實要求過境檢查之徹底執行及缺點改正。 |
| 受建議單位 |
| 遠東航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 遠東航空公司 EF 185 班機 MD-82 型機 國籍註冊編號 B-28021 於馬公機場落地時右主輪曾偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-09-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求駕駛員若懷疑可能於著陸區外著陸時，應告知機務員做檢查，落地後360度檢查應嚴謹執行。 |
| 受建議單位 |
| 遠東航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
