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TTSB-RSR-20-10-002


資料發布日期 109-10-20
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事故名稱 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故(補強)
改善建議編號 TTSB-RSR-20-10-002
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義;強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目之規定,並修正車載列車自動防護系統速限設定。

回覆往來紀錄

110/1/18交路(一)字第1107900021

一、臺鐵局已於108年增訂「機車、車輛異常影響程度分級表」,且分為列車「出庫」及「運行中」兩類,作為司機員及檢修人員最低設備清單,未來將研議針對各車型訂定最低設備清單。

二、臺鐵局將盤點行車危險因子(包含天候、路線情形、號誌條件、行車設備狀態等),並依據不同行車條件將注意運轉明確定義並分級(例:①限速60注意運轉、②限速30注意運轉、③不限時速注意運轉),訂定相對應之注意運轉限速納入行車特定事項規定。

臺鐵局司機員指認呼喚應答項目皆已明訂於行車特定事項第160條,其中包含對號誌機顯示條件、臨時限速、停靠站、列車通過或抵達各站時間、行車相關號訊及標誌等。另限速標指認呼喚有關司機員呼喚應答號誌與速限標誌項目,待運安會與鐵道局進行臺北-宜蘭行車狀況現勘及量化評估後再會同研議修正。

各車型「出庫檢查標準作業程序」已於108年1月18日修訂並列入臺鐵局運轉規章中。

臺鐵局將於110年1月底前先行增訂列車故障通報項目SOP,其中包含故障代碼、故障名稱、故障時間、故障地點,故障編組及車廂等,並持續檢討精進,使通報內容更為明確。

六、ATP速限修訂改善具體實施計畫,臺鐵局刻正研議中。

運安會意見:請補充資料。

2-1 “明訂各車型最低設備清單”

建請列管

2-2 注意運轉定義

請補充資料:

司機員應注意事項、如何在注意運轉時減少外界對司機員干擾的具體規定。

2-3 強化標準呼喚應答項目

不接受,建請重提

-經臺北-宜蘭駕駛室現勘,評估將限速標誌納入指認呼喚項目無嚴重影響司機員正常列車操作。

-道旁號誌及標誌同為臺鐵列車運轉主要依據,應將限速標誌列入規章中應指認呼喚的項目。

2-4 “各車型出車檢查程序”:

建請結案

2-5 故障通報項目之規定

請補充資料:附件2-3和本項第五點所列的故障通報項目不一致的原因。

2-6 “修正車載列車自動防護系統速限定”

建請列管

 

110/2/20運安字第1100000470號 函臺鐵局改善建議分項計畫執行情形審視意見,請臺鐵局再行補充資料。

110/4/7運安字第1100001251號函洽請臺鐵局於4月30日前回惠復。

110/4/29交路(一)字第1107900136號

一、臺鐵局已於108年增訂「機車、車輛異常影響程度分級表」,且分為列車「出庫」及「運行中」兩類,作為司機員及檢修人員最低設備清單,未來將研議針對各車型訂定最低設備清單。

二、ATP使用及管理要點第二項第三款第14目「列車運轉中如遇變化而切換運轉模式時,司機員應通報行車調度員(或值班站長),並注意運轉。」臺鐵局將於110年6月前修訂前述管理要點,將ATP於非完全監控模式下司機員所應注意事項明列,並限制通聯方式,減少外界干擾。

三、臺鐵局預計盤點曲率半徑小、速限低之彎道路段,並考量列車進彎前之實際速度落差,試辦於彎道前適當(施軔)地點,設置彎道速限預告標供司機員指認呼喚,提醒司機員執行列車降速動作。

四、各車型「出庫檢查標準作業程序」已於108年1月18日修訂並列入臺鐵局運轉規章中。

五、臺鐵局將於110年1月底前先行增訂列車故障通報項目SOP,其中包含故障代碼、故障名稱、故障時間、故障地點,故障編組及車廂等,並持續檢討精進,使通報內容更為明確。加列「故障現象-含鈴聲、故障指示燈」。

六、ATP速限修訂改善具體實施計畫,臺鐵局刻正研議中。

運安會意見:建議列管。

1.”明訂各車型最低設備清單

待臺鐵局完成各車型最低設備清單,始評估是否解除列管。

2.”注意運轉定義

待臺鐵局完成該管理要點修訂,始評估是否解除列管。

3.”強化標準呼喚應答項目

待臺鐵局於完成標準指認呼喚項目之強化,始評估是否解除列管。

“故障通報項目之規定”

4.”故障通報項目之規定

本次辦理情形和前次所列的故障通報項目仍不一致。待臺鐵局完成故障通報項目之規定,始評估是否解除列管。

5.”修正車載列車自動防護系統速限規定

待臺鐵局提出ATP速限修訂改善具實施計畫,始評估是否解除列管。

 

1.臺鐵局於111/1/12以鐵安預字第1100046407號函,提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形。

2.本會於111/1/26邀集行政院(列席)、交通部、交通部鐵道局及臺鐵局,召開1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故分項執行計畫討論會,協調研議改善建議分項執行計畫辦理方向與進度,會議結論要求臺鐵局重提18項分項執行計畫。111/2/14以運鐵字第1110000423號函寄送會議討論紀錄。

111/3/31鐵安預字第1110010872號

1.臺鐵局已於108年增訂「機車、車輛異常影響程度分級表」,且分為列車「出庫」及「運行中」兩類,作為司機員及檢修人員最低設備清單,未來將研議針對各車型訂定最低設備清單。
已訂定「機車、車輛異常影響程度分級表」,並於110年12月20日初步完成各車型異常影響程度分級處理表,持續修正檢討。新購車輛EMU900、3000型刻正陸續研討制定。
2.ATP使用及管理要點第二項第三款第14目「列車運轉中如遇變化而切換運轉模式時,司機員應通報行車調度員(或值班站長),並注意運轉。」臺鐵局將於110年6月前修訂前述管理要點,將ATP於非完全監控模式下司機員所應注意事項明列,並限制通聯方式,減少外界干擾。
已於110年10月26日訂定「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,其中規定遇ATP故障限速每小時60公里運轉時,司機員應特別注意下列事項:
(1)號誌顯示條件。
(2)列車運行速度。
(3)路線狀況。
(4)停靠站。
(5)確實執行指認呼喚與站車呼喚。
補充:
 限速備援系統主要功能為輔助司機員當ATP故障隔離時,遵守限速60km/h限速,因此當限速備援與ATP同時故障時,仍依ATP故障時處置方式辦理。
 其他規章如行車實施要點及行車特定事項等「注意運轉」一詞之處理方式,配合111年1月3日鐵路行車規則修正,本局刻正辦理規章修訂事宜。
 新版要點第十六條改停車「使用」行車調度無線電之評估結果實施結果,待111年4月配合限速備援系統啟用後提報。
3.臺鐵局預計盤點曲率半徑小、速限低之彎道路段,並考量列車進彎前之實際速度落差,試辦於彎道前適當(施軔)地點,設置彎道速限預告標供司機員指認呼喚,提醒司機員執行列車降速動作。
關於標準指認呼喚項目之強化具體作法,擬修訂行車特定事項160條呼喚應答方式,新增司機員於非ATP區間及ATP區間遇60km/h以下之限速標,應呼喚之。
4.各車型「出庫檢查標準作業程序」已於108年1月18日修訂並列入臺鐵局運轉規章中。
5.臺鐵局將於110年1月底前先行增訂列車故障通報項目SOP,其中包含故障代碼、故障名稱、故障時間、故障地點,故障編組及車廂等,並持續檢討精進,使通報內容更為明確。加列「故障現象-含鈴聲、故障指示燈」。
已於110年9月6日發函各段「動力車乘務員運轉標準作業程序」,其中規定動力車故障應提供資訊為車號、時間、地點、故障名稱、故障代碼、故障現象-含鈴聲、故障指示燈,已與所列故障通報項目一致。「動力車乘務員運轉標準作業程序」已將通報對象統一為調度員,並於111年2月11日發文通告各段,查核紀錄將於6個月後提供。
6.ATP速限修訂改善具體實施計畫,臺鐵局刻正研議中。
普悠瑪號彎道限速降低10km/h係依據行車電報111號,為暫行措施。ATP配合修訂限速因涉經費問題,仍待決策中。

 

運安會意見:建議持續列管。

1.明訂各車型最低設備清單
待臺鐵局提供EMU900及EMU3000最低設備清單,並同所有車型最低設備清單均納入相關規章中,始評估是否解除列管。
2.注意運轉定義
新版「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」第十六條中規定,遇ATP故障限速每小時六十公里運轉時,司機員應特別注意之事項。待臺鐵局提供:
-將ATP及限速備援系統同時故障時之作法納入之新版規章
-其他規章如「行車實施要點」、「行車特定事項」及「動力車乘務員標準作業程序」等「注意運轉」一詞之處理結果
-新版要點第十六條改停車「使用」行車調度無線電之評估結果
-新版規章及要點之宣導及訓練紀錄
-6個月查核紀錄
始評估是否解除列管。
3.強化標準呼喚應答項目
即使ATP正常運作時,號誌機和速限標誌都是列車運轉的重要依據,司機員應對號誌機和速限標誌執行指認呼喚,不可偏廢。待臺鐵局提供:
-標準指認呼喚項目強化之具體作法
-宣導及訓練紀錄
-6個月查核紀錄
始評估是否解除列管。
4.各車型「出庫檢查標準作業程序」
已完成。
5.故障通報項目之規定
經查「動力車乘務員運轉標準作業程序」(附件002-2)流程圖和規章中的通報對象仍為調度員、車站及站長並未統一。待臺鐵局:
-確認或修訂流程圖和規章中的通報對象
-提供宣導及訓練紀錄
-提供6個月查核紀錄
始評估是否解除列管。
6.修正車載列車自動防護系統速限規定
請臺鐵局提供:
-修正車載列車自動防護系統速限設定之具體實施計畫研議結果
-依具體實施計畫修訂速限及驗收之結果
-宣導紀錄
始評估是否解除列管。

 

111/7/20鐵安預字第1110025169號

1.臺鐵局已於108年增訂「機車、車輛異常影響程度分級表」,且分為列車「出庫」及「運行中」兩類,作為司機員及檢修人員最低設備清單,未來將研議針對各車型訂定最低設備清單。
 已訂定「機車、車輛異常影響程度分級表」,並於110年12月20日初步完成各車型異常影響程度分級處理表,持續修正檢討。新購車輛EMU900、3000型刻正陸續研討制定。
 新車型EMU900及3000型最低設備清單已函請立約商研訂供本局參考制訂草案。
2.ATP使用及管理要點第二項第三款第14目「列車運轉中如遇變化而切換運轉模式時,司機員應通報行車調度員(或值班站長),並注意運轉。」臺鐵局將於110年6月前修訂前述管理要點,將ATP於非完全監控模式下司機員所應注意事項明列,並限制通聯方式,減少外界干擾。
 已於110年10月26日訂定「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,其中規定遇ATP故障限速每小時60公里運轉時,司機員應特別注意下列事項:
(1)號誌顯示條件。
(2)列車運行速度。
(3)路線狀況。
(4)停靠站。
(5)確實執行指認呼喚與站車呼喚。
補充:
 限速備援系統主要功能為輔助司機員當ATP故障隔離時,遵守限速60km/h限速,因此當限速備援與ATP同時故障時,仍依ATP故障時處置方式辦理。
 其他規章如行車實施要點及行車特定事項等「注意運轉」一詞之處理方式,配合111年1月3日鐵路行車規則修正,本局刻正辦理規章修訂事宜。
 新版要點第十六條改停車「使用」行車調度無線電之評估結果實施結果,待111年6月配合限速備援系統啟用後提報。
 有關「注意運轉」一詞處理一案,納入臺鐵局規章程序小組討論議題,依程序辦理規章修訂事宜。經檢視「行車實施要點」第279條、第341條、第348條、第349條等皆有提及「注意運轉」一詞,刻正辦理修正事宜。
3.臺鐵局預計盤點曲率半徑小、速限低之彎道路段,並考量列車進彎前之實際速度落差,試辦於彎道前適當(施軔)地點,設置彎道速限預告標供司機員指認呼喚,提醒司機員執行列車降速動作。
關於標準指認呼喚項目之強化具體作法,擬修訂行車特定事項160條呼喚應答方式,新增司機員於非ATP區間及ATP區間遇60km/h以下之限速標,應呼喚之。
本項經臺鐵局內部專業評估並召集機班代表與會,認為將限速標納入呼喚應答項目實屬不宜,並已下列時間向鐵道局、交通部及運安會表達。
(1)110年1月28日辦理運安會及鐵道局視察臺鐵局列車駕駛指認呼喚應答。
(2)110年3月31日全國火車駕駛產業工會發函至運安會交換意見。
(3)110年7月9日臺鐵局邀集駕駛產業工會研商本案。
(4)110年8月12日本局邀請運安會、交通部、鐵道局及駕駛產業工會進行意見交流。
  不宜執行之原因有:
(1)查臺鐵局之彎道限速標系設於彎道前160公尺處所,依列車性能於到達該地點前已完成減速。
(2)彎道限速為列車限速條件其中之一,且並非最低限速條件,因此呼喚限速標將造成與其他限速條件產生競合關係,造成列車駕駛混淆,延長反應時間,嚴重危及行車安全。(例如:當閉塞號誌機顯示注意且行經彎道限速85km/h地點時,司機員正執行降速至60km/h以下之動作,卻要呼喊限速85km/h。亦或者貨物列車限速60km/h,遇上85km/h限速標等。
(3)如遇到ATP故障時,所有列車均限速60km/h,呼喚彎道限速並無意義。
4.各車型「出庫檢查標準作業程序」已於108年1月18日修訂並列入臺鐵局運轉規章中。
5.臺鐵局將於110年1月底前先行增訂列車故障通報項目SOP,其中包含故障代碼、故障名稱、故障時間、故障地點,故障編組及車廂等,並持續檢討精進,使通報內容更為明確。加列「故障現象-含鈴聲、故障指示燈」。
 已於110年9月6日發函各段「動力車乘務員運轉標準作業程序」,其中規定動力車故障應提供資訊為車號、時間、地點、故障名稱、故障代碼、故障現象-含鈴聲、故障指示燈,已與所列故障通報項目一致。「動力車乘務員運轉標準作業程序」已將通報對象統一為調度員,並於111年2月11日發文通告各段,查核紀錄將於6個月後提供。
6.ATP速限修訂改善具體實施計畫,臺鐵局刻正研議中。
 普悠瑪號彎道限速降低10km/h係依據106年2月11日第111號行車電報,為暫行措施。ATP配合修訂限速因涉經費問題,仍待決策中。
 考量現行TEMU2000型列車ATP彎道速限設定仍為安全值,臺鐵局將於EMU3000型列車上線時通盤考量規劃TEMU1000、2000及EMU3000型列車ATP速限設定,以期該各型列車速限皆能統一。

 

運安會意見:建議持續列管。

1. 明訂各車型最低設備清單
請臺鐵局
- 提供EMU900及EMU3000最低設備清單,並同所有車型最低設備清單均納入規章中
始評估是否解除列管。

2. ”注意運轉定義”
請臺鐵局
- 完成所有規章中「注意運轉」一詞之處理,並提供修訂對照表
- 「列車自動防護系統(ATP)及限速備援系統使用要點」第十六條改停車「使用」行車調度無線電之評估結果
- 新版規章及要點之宣導及訓練紀錄
- 各機務段6個月查核紀錄
始評估是否解除列管。

3. ”強化標準呼喚應答項目”
現行正線上會有慢行號誌機與閉塞號誌機或進站號誌機並存的狀況。
請臺鐵局提供
- 如遇慢行號誌機與閉塞號誌機或進站號誌機顯示不一致時,不會造成列車駕駛混淆之原因。
- 新修訂之行車特定事項160條
始評估是否解除列管。

4. 各車型「出庫檢查標準作業程序」 -- 已完成
5. ”故障通報項目之規定”
請臺鐵局提供
- 最新版「動力車乘務員運轉標準作業程序」
- 宣導及訓練紀錄
- 1年查核紀錄
始評估是否解除列管。

6. ”修正車載列車自動防護系統速限規定”
請臺鐵局提供
- 修正車載列車自動防護系統速限設定之具體實施計畫研議結果
- 依具體實施計畫修訂速限及驗收之結果
- 宣導紀錄
始評估是否解除列管。

最後異動時間 111-09-23
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