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TTSB-RSR-20-10-015


資料發布日期 109-10-20
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事故名稱 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故(補強)
改善建議編號 TTSB-RSR-20-10-015
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

重新檢視並強化安全管理系統之建置。

回覆往來紀錄

110/1/18交路(一)字第1107900021

一、檢附臺鐵局於109年5月11日報部核備之安全管理系統SMS期初成果報告108年4月30日制定之SMS手冊及109年11月16日修訂之SMS手冊更新草案供審查。

二、臺鐵局已完成「第一階段基礎建置落差盤點」及「第二階段落差改善及執行計畫」並實施安全管理系統稽核,於109年11月進入「第三階段有效性提升」,預定於111年10月完成安全管理系統建置。

運安會意見:請補充資料。

檢視臺鐵提供安全管理系統(以下簡稱SMS)手冊,其SMS各要素內容仍不足,建請臺鐵說明SMS建置完成後由適任外部單位對其SMS進行符合性與有效性評估之計畫,以確認SMS符合各要素應有功能且有效。

 

110/2/20運安字第1100000470號 函臺鐵局改善建議分項計畫執行情形審視意見,請臺鐵局再行補充資料。

110/4/7運安字第1100001251號函洽請臺鐵局於4月30日前回惠復。

110/4/29交路(一)字第1107900136號

一、檢附臺鐵局於109年5月11日報部核備之安全管理系統SMS期初成果報告、108年4月30日制定之SMS手冊及109年11月16日修訂之SMS手冊更新草案供審查。

後續補充:為確保臺鐵局SMS之執行成果及有效性,臺鐵局已制定「安全管理系統(SMS)稽核作業辦法」於10984日函送各單位。並於109年底已辦理完成處級機務、運務、電務、工務等四處安全管理系統(SMS)稽核及缺失改善。

二、臺鐵局已完成「第一階段基礎建置落差盤點」及「第二階段落差改善及執行計畫」並實施安全管理系統稽核,於109年11月進入「第三階段有效性提升」,預定於111年10月完成安全管理系統建置。

後續補充:為確認SMS進行符合性與有效性,依據目前鐵路法規定,鐵路營運機構執行安全管理系統,將透監理單位定期檢查,以確認SMS符合各要素應有功能之符合性且有效性。

 

運安會意見:建議列管。

待臺鐵局完成SMS建置並通過鐵道局SMS評估後,始評估是否解除列管。

 

1.臺鐵局於111/1/12以鐵安預字第1100046407號函,提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形。

2.本會於111/1/26邀集行政院(列席)、交通部、交通部鐵道局及臺鐵局,召開1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故分項執行計畫討論會,協調研議改善建議分項執行計畫辦理方向與進度,會議結論要求臺鐵局重提18項分項執行計畫。111/2/14以運鐵字第1110000423號函寄送會議討論紀錄。

 

111/3/31鐵安預字第1110010872號

1.檢附臺鐵局於109年5月11日報部核備之安全管理系統SMS 期初成果報告、108年4月30日制定之SMS手冊及109年11月16日修訂之SMS手冊更新草案供審查。
後續補充:為確保臺鐵局SMS 之執行成果及有效性,臺鐵局已制定「安全管理系統(SMS)稽核作業辦法」於109年8月4日函送各單位。並於109年底已辦理完成處級機務、運務、電務、工務等四處安全管理系統(SMS)稽核及缺失改善。
2.臺鐵局已完成「第一階段基礎建置落差盤點」及「第二階段落差改善及執行計畫」並實施安全管理系統稽核,於109年11月進入「第三階段有效性提升」,預定於111年10月完成安全管理系統建置。
後續補充:為確認SMS進行符合性與有效性,依據目前鐵路法規定,鐵路營運機構執行安全管理系統,將透監理單位定期檢查,以確認SMS符合各要素應有功能之符合性且有效性。
3.臺鐵局截至目前推動安全管理系統已逾3年,已完成更新SMS手冊、SMS初步成果報告及訂定SMS稽核作業辦法,其推動安全管理系統成效如下:
(1)SMS現況盤點,包括:標準作業程序(SOP)、須知、要點、規定、原則、作業表格等檢核,已盤點規章136項、SOP 115項。
(2)建立安全風險資料庫,包括:風險辨識之危害登記冊與預防對策作為等,目前已辨識危害因子共有1,391項。
4.後續加速推動SMS具體作為:
(1)為強化臺鐵安全體質,建置以風險導向有效之SMS。依循運研所SMS12要項操作指引,110年12月完成建置內化成臺鐵SMS版。
(2)為提升SMS精進作為,已於110年11月底完成專業服務管理採購案發包,引進專業技術服務協助臺鐵SMS管理資訊化,輔導精進,有效性推動SMS各項作業落實至基層,並於110年12月15日申報開工。
5.配合交通部於110年底委託第三方安全評鑑建置第三方安全評鑑制度,111年1月啟動定期對臺鐵局推動SMS之有效性實施評鑑。

運安會意見:建議持續列管。

臺鐵局表示自108年起開始建置安全管理系統(SMS);考量「鐵路行車規則」於111年1月增訂有安全管理專章與SMS之實施架構指引,建議待臺鐵局完成SMS建置並通過鐵道局SMS評估或交通部辦理之第三方安全評鑑後,始評估是否解除列管。

 

111/7/20鐵安預字第1110025169號

1.檢附臺鐵局於109年5月11日報部核備之安全管理系統SMS 期初成果報告、108年4月30日制定之SMS手冊及109年11月16日修訂之SMS手冊更新草案供審查。
後續補充:
為確保臺鐵局SMS 之執行成果及有效性,臺鐵局已制定「安全管理系統(SMS)稽核作業辦法」於109年8月4日函送各單位。並於109年底已辦理完成處級機務、運務、電務、工務等四處安全管理系統(SMS)稽核及缺失改善。
後續將依規辦理每年各段(廠)SMS稽核並缺失提出改善報告。
2.臺鐵局已完成「第一階段基礎建置落差盤點」及「第二階段落差改善及執行計畫」並實施安全管理系統稽核,於109年11月進入「第三階段有效性提升」,預定於111年10月完成安全管理系統建置。
後續補充:
為確認SMS進行符合性與有效性,依據目前鐵路法規定,鐵路營運機構執行安全管理系統,定期召開安全委員會,並於每年提出鐵路營運機構安全管理報告。
3.臺鐵局截至目前推動安全管理系統已逾3年,已完成更新SMS手冊、SMS初步成果報告及訂定SMS稽核作業辦法,其推動安全管理系統成效如下:
(1)SMS現況盤點,包括:標準作業程序(SOP)、須知、要點、規定、原則、作業表格等檢核,已盤點規章138項、SOP 116項。
(2)建立安全風險資料庫,包括:風險辨識之危害登記冊與預防對策作為等,目前已辨識危害因子共有1668項。
4.後續加速推動SMS具體作為:
(1)為強化臺鐵安全體質,建置以風險導向有效之SMS。依循運研所SMS12要項操作指引,110年12月完成建置內化成臺鐵SMS版。
(2)為提升SMS精進作為,已於110年11月底完成專業服務管理採購案發包,引進專業技術服務協助臺鐵SMS管理資訊化,輔導精進,有效性推動SMS各項作業落實至基層,並於110年12月15日申報開工。
(3)111年3月起辦理推動SMS種子教官、SMS基層人員教育訓練,為提升SMS精進作為與安全認知。
(4)建置安全管理系統文件資料庫(包含規章、SOP、須知、要點、規定等)基本查詢等功能及風險管理資料庫統計分析、危害登記資料庫、安全績效指標等數位化資訊。5.配合交通部於110年底委託第三方安全評鑑建置第三方安全評鑑制度,111年1月啟動定期對臺鐵局推動SMS之有效性實施評鑑。
5.配合交通部於110年底委託第三方安全評鑑建置第三方安全評鑑制度,111年1月啟動定期對臺鐵局推動SMS之有效性實施評鑑。
6.SMS目前已進入「第三階段有效性提升」,臺鐵局推動安全管理系統已逾3年,已完成更新SMS手冊、SMS初步成果報告及訂定SMS稽核作業辦法,其推動安全管理系統成效如下:
(1)指派高階管理人員成立危害風險管理小組、維修技術小組、規章程序小組三個功能小組,並定期召開會議檢討。
(2)建立自主(虛驚)事件通報制度,參酌國家運輸安全調查委員會飛安自願報告系統,建立臺鐵局員工自主(虛驚事件)通報模式全員主動發現風險,立即立案處理。
(3)研擬改善措施追蹤管理機制,如召開定期會議、異常檢討。
(4)每日召開營運安全技術會報,局長每日召開營運安全技術會報,檢討所有事故、事件原因及因應對策,並透過線上會議讓各基層現場人員參與討論,找出異常原因並追蹤列管。
(5)完成「臺鐵安全管理系統委託專業服務採購」案發包,引進專業技術服務團隊協助臺鐵SMS管理精進提升。

 

運安會意見:建議持續列管。

臺鐵局表示自108年起開始建置安全管理系統(SMS);考量「鐵路行車規則」於111年1月增訂有安全管理專章與SMS之實施架構指引,建議待臺鐵局完成SMS建置並通過鐵道局SMS評估或交通部辦理之第三方安全評鑑後,始評估是否解除列管。

最後異動時間 111-09-23
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