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TTSB-RSR-21-02-001


資料發布日期 110-02-17
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事故名稱 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-21-02-001
受建議單位 交通部鐵道局
改善建議狀態 分項執行計畫列管中
改善建議內容

重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定,確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制,避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。

回覆往來紀錄

110/5/18交路(一)字第1107900172

  1. 鐵道局工程電子聯鎖系統列車佔據判斷邏輯係依臺鐵局規範設計,為符「失效自趨安全機制」要求,相關機制經與臺鐵局於109年11月30日召開「臺鐵南迴線雙計軸運行研討會議」決議採一系為常時位計軸,另一系為熱備援之架構。
  2. 鐵道局已督導承包商依上開會議決議先行將雙計軸並聯使用由normal「同時位」,逐站改為以第一系為「常時位」使用,第二系則為「熱備援」之模式偵測列車佔據情形,並於車站行車控制室增設實體電路鑰匙開關,供車站人員依程序執行計軸系統切換選別(於現場計軸設備受干擾或故障時操作),以符合失效自趨安全機制。
  3. 行車控制室增設雙計軸開關之修改作業及控制開關操作教育訓練已於110年4月1日完成。
  4. 鐵道局於110年1月8日鐵道機字第1103300001號函頒修訂系統機電施工技術規範,號誌系統工程第16620章鐵路號誌聯鎖系統規範4.1.8聯鎖原則第21項已明訂電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定,又此規範第4.1條聯鎖設備規格(4.1.2~4.1.6、4.2.4~4.2.6等)、第6條安全標準與系統保證(6.1.5、6.3.1、6.3.3等)所規定之內容表示電子聯鎖系統設置均須符合失效自趨安全或SIL等機制。

運安會意見:列管。

請修正鐵道局既有規定,要求:

  1. 若計軸器故障,各系轉換時原已設定之進路必須仍然存在,不得消失;
  2. 若計軸器故障,其CVDU畫面狀態及綜調所調度台畫面應判定為列車佔據,意即軌道區間顯示為紅色線條,不能再設定進路,並顯示計軸器故障;
  3. 若計軸器故障,各系轉換時原已設定之進路必須仍然存在,不得消失”之規定,應一致適用全國雙計軸區間。

俟鐵道局完成規定及系統修訂後,解除列管。

 

111/1/19鐵道工字第1113400193號

1. 現行南迴線計軸系統已修改成第一系計軸為常時位,第二系計軸為備援位;若第一系計軸器故障時,此時切換至第二系計軸,切換期間於系統轉換時原已設定之進路鎖錠仍然存在,不會消失。
2. 若第一系計軸器故障,該故障區間聯鎖系統會判定為列車佔據,並於CVDU及綜調所調度台畫面顯示列車佔用,軌道區間線條燈帶亦顯示為紅色燈且不能再設定進路,CVDU並顯示計軸器故障發出故障告警音。本局南工處已完成系統修訂,建議解除列管。
3. 本局鐵路改建、新建工程之計軸器設備,均係依臺鐵局所訂規範辦理,相關設備啟用前須會同該局測試及同意核發啟用電報後方得使用,故計軸設置適用全國雙計軸區間之規定屬臺鐵局(接管單位)權管,並建議由該局統一制定,本局將配合該局修訂之規範辦理。

 

運安會意見:持續列管。

1. 請鐵道局提供項次1及2所述內容之佐證文件,以確認1系常時運作,即改為單計軸系統,計軸器故障時,列車佔據訊號不會消失。
2. 請鐵道局提供設計文件說明,於1系常時運作時,如何確保列車進入軌道區間不會有無法被偵測情形發生。
3. 請修正鐵道局既有規定,並本於鐵路安全監理之責,要求:
(1) 若計軸器故障,各系轉換時原已設定之進路必須仍然存在,不得消失,並應一致適用全國雙計軸區間;
(2) 若計軸器故障,其CVDU畫面狀態及綜調所調度台畫面應判定為列車佔據,意即軌道區間顯示為紅色線條,不
能再設定進路,並顯示計軸器故障。
俟鐵道局完成規定及系統修訂後,並提供佐證文件後,報院解除列管。

 

111/7/14鐵道工字第1113402687號

1. 系統於計軸第1系為常時位情形下,當進路設定建立後發生計軸第1系故障時,此時切換至備援位之第2系計軸,切換期間於系統轉換時原已設定之進路鎖錠仍然存在,不會消失。
2. 使用單偵測時,當該系計軸器發生干擾、故障或列車佔用等情事,聯鎖系統均會判定為列車佔據,於CVDU顯示軌道區間佔據之畫面,並顯示該系統故障及發出故障告警音;電路圖說為雙計軸系統改由第1係之際為常時偵測軌道區間狀態為清空或佔用,當第1係發生計軸故障或干擾時,由值班站長手動操作ECP控制盤之鑰匙開關轉至2系,此時計軸偵測系統改由第2系計軸偵測軌道區間狀態,現南迴段均已改為單系計軸偵測,故列車進入軌道區間不會有無法被偵測情形發生,至臺鐵其他營運路線改為單系計軸偵測屬鐵道局監理權責之相關說明如下第3點。
3. 鐵道局安全監理部分:
(1) 鐵道局基於行車安全及雙計軸器符合fail-safe要求,督促臺鐵局辦理「雙計軸器並聯」修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」。
(2) 為確認臺鐵改善辦理情形,前於邀集專家學者於110年8月27日赴臺鐵局七堵機務段就雙計軸器辦理情形、雙計軸系統規範、安全完整性等級認證等進行討論,並於110年11月30日赴臺鐵枋寮站就雙計軸器計軸1系、計軸2系之實際運作及切換邏輯等進行現地查核。
(3) 持續督促臺鐵局推動台鐵68站區間電子聯鎖更新,以建構「雙計軸系統互為熱備援」切換系統運作,不須人工切換選別該關功能。
(4) 鐵道局要求臺鐵局全線計有已建置完成之雙計軸器並聯使用之路線,應依該局所提採1系計軸為常時位,另1系計軸為熱備援輔助架構之改善措施完成修改作業,並要求臺鐵局辦理計軸器等相關規範修訂,請該局提供排定修訂時程,並持續列管中。

 

運安會意見:持續列管。

同意鐵道局所提項次1及3所提內容,並待完成臺鐵局雙計軸系統互為熱備援改善作業及計軸器相關規範修訂之安全監理後,始評估是否解除列管。

 

112/1/13鐵道機字第1123300145號

1. 系統於計軸第1系為常時位情形下,當進路設定建立後發生計軸第1系故障時,此時切換至備援位之第2系計軸,切換期間於系統轉換時原已設定之進路鎖錠仍然存在,不會消失。
2. 使用單偵測時,當該系計軸器發生干擾、故障或列車佔用等情事,聯鎖系統均會判定為列車佔據,於CVDU顯示軌道區間佔據之畫面,並顯示該系統故障及發出故障告警音;電路圖說為雙計軸系統改由第1係之際為常時偵測軌道區間狀態為清空或佔用,當第1係發生計軸故障或干擾時,由值班站長手動操作ECP控制盤之鑰匙開關轉至2系,此時計軸偵測系統改由第2系計軸偵測軌道區間狀態,現南迴段均已改為單系計軸偵測,故列車進入軌道區間不會有無法被偵測情形發生,至臺鐵其他營運路線改為單系計軸偵測屬鐵道局監理權責之相關說明如下第3點。
3. 鐵道局安全監理部分:
(1) 鐵道局基於行車安全及雙計軸器符合fail-safe要求,督促臺鐵局辦理「雙計軸器並聯」修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」。
(2) 為確認臺鐵改善辦理情形,前於邀集專家學者於110年8月27日赴臺鐵局七堵機務段就雙計軸器辦理情形、雙計軸系統規範、安全完整性等級認證等進行討論,並於110年11月30日赴臺鐵枋寮站就雙計軸器計軸1系、計軸2系之實際運作及切換邏輯等進行現地查核。
(3) 持續督促臺鐵局推動台鐵68站區間電子聯鎖更新,以建構「雙計軸系統互為熱備援」切換系統運作,不須人工切換選別該關功能。
(4) 鐵道局要求臺鐵局全線計有已建置完成之雙計軸器並聯使用之路線,應依該局所提採1系計軸為常時位,另1系計軸為熱備援輔助架構之改善措施完成修改作業,並要求臺鐵局辦理計軸器等相關規範修訂,請該局提供排定修訂時程,並持續列管中。
辦理情形:
1.鐵道局於「臺鐵局108年8月28日佳冬站違反閉塞運轉事件專案調查」已針對臺鐵局提出規範修訂之列管事項,並已列管達8次(詳附件),目前仍尚未解除列管,鐵道局將持續追蹤該局完成規範修訂後,再予解除列管。
2.鐵道局每年所辦理之臺鐵局定期檢查,亦將針對該局計軸器規範修訂情形及其餘路段修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」之辦理進度,列為重點查察項目。

 

運安會意見:持續列管。

同意鐵道局所提項次1及2所提內容,並待項次3完成臺鐵局雙計軸系統互為熱備援改善作業及計軸器相關規範修訂後,始評估是否解除列管。

 

112/7/3鐵道營字第1123501901號

1. 系統於計軸第1系為常時位情形下,當進路設定建立後發生計軸第1系故障時,此時切換至備援位之第2系計軸,切換期間於系統轉換時原已設定之進路鎖錠仍然存在,不會消失。
2. 使用單偵測時,當該系計軸器發生干擾、故障或列車佔用等情事,聯鎖系統均會判定為列車佔據,於CVDU顯示軌道區間佔據之畫面,並顯示該系統故障及發出故障告警音;電路圖說為雙計軸系統改由第1係之際為常時偵測軌道區間狀態為清空或佔用,當第1係發生計軸故障或干擾時,由值班站長手動操作ECP控制盤之鑰匙開關轉至2系,此時計軸偵測系統改由第2系計軸偵測軌道區間狀態,現南迴段均已改為單系計軸偵測,故列車進入軌道區間不會有無法被偵測情形發生,至臺鐵其他營運路線改為單系計軸偵測屬鐵道局監理權責之相關說明如下第3點。
3. 鐵道局安全監理部分:
(1) 鐵道局基於行車安全及雙計軸器符合fail-safe要求,督促臺鐵局辦理「雙計軸器並聯」修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」。
(2) 為確認臺鐵改善辦理情形,前於邀集專家學者於110年8月27日赴臺鐵局七堵機務段就雙計軸器辦理情形、雙計軸系統規範、安全完整性等級認證等進行討論,並於110年11月30日赴臺鐵枋寮站就雙計軸器計軸1系、計軸2系之實際運作及切換邏輯等進行現地查核。
(3) 持續督促臺鐵局推動台鐵68站區間電子聯鎖更新,以建構「雙計軸系統互為熱備援」切換系統運作,不須人工切換選別該關功能。
(4) 鐵道局要求臺鐵局全線計有已建置完成之雙計軸器並聯使用之路線,應依該局所提採1系計軸為常時位,另1系計軸為熱備援輔助架構之改善措施完成修改作業,並要求臺鐵局辦理計軸器等相關規範修訂,請該局提供排定修訂時程,並持續列管中。
辦理情形:
1. 工程部分:
(1)本局所辦南迴線全線工程,雙計軸運作方式已依據運安會及交通 部履勘委員要求改善完成。
(2)本局目前規劃中工程(如:花東雙軌計畫)及執行中工程(如:臺南計畫、桃地計畫),亦要求雙計軸系統以「計軸1系為常用,計軸2系為備援,且兩系互為熱備援」運作方式施作。
2. 安全監理部分:
(1)針對雙計軸系統互為熱備援改善作業臺鐵局已納入目前所辦「68 站電子聯鎖更新工程」中辦理,本局於112年5月8日交通部會議中,亦提出請臺鐵局釐清既有計軸系統並聯方式改為1系常用、另1系備援之後續作法,臺鐵局回應待此更新工程之廠商設計且經測試結果完備後再進行規範修訂及改善作業,本局亦請臺鐵局提供後續之預定排程,但迄今均未能提供,只提供目前所 辦情況,先予說明。
(2)本局自109年9月即完成本案專案調查,針對臺鐵局提出規範修訂之列管事項,且於112年4月18日將最新審查意見函送臺鐵局,待該局完成改善及規範修訂再評估解除列管,目前持續列管中。
(3)本局將針對計軸器規範修訂情形及其餘路段修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」之辦理進度,列作本(112)年度定期檢查重點查察項目。

 

運安會意見:持續列管。

1. 工程面:在電子連鎖系統工程部分,鐵道局南迴線全線雙計軸系統,已改善為一系運作,一系備援之運作方式,未來此運作方式亦將納入後續執行中與規劃中之工程。
2. 監理面:待鐵道局提送112年4月18日審查意見之列管進度及112年度定期檢查結果,再解除列管。

 

112/12/21鐵道營字第1123506151號

一、系統於計軸第1系為常時位情形下,當進路設定建立後發生計軸第1系故障時,此時切換至備援位之第2系計軸,切換期間於系統轉換時原已設定之進路鎖錠仍然存在,不會消失。
二、使用單偵測時,當該系計軸器發生干擾、故障或列車佔用等情事,聯鎖系統均會判定為列車佔據,於CVDU顯示軌道區間佔據之畫面,並顯示該系統故障及發出故障告警音;電路圖說為雙計軸系統改由第1係之際為常時偵測軌道區間狀態為清空或佔用,當第1係發生計軸故障或干擾時,由值班站長手動操作ECP控制盤之鑰匙開關轉至2系,此時計軸偵測系統改由第2系計軸偵測軌道區間狀態,現南迴段均已改為單系計軸偵測,故列車進入軌道區間不會有無法被偵測情形發生,至臺鐵其他營運路線改為單系計軸偵測屬鐵道局監理權責之相關說明如下第3點。
三、鐵道局安全監理部分:
(一)鐵道局基於行車安全及雙計軸器符合fail-safe要求,督促臺鐵局辦理「雙計軸器並聯」修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」。
(二) 為確認臺鐵改善辦理情形,前於邀集專家學者於110年8月27日赴臺鐵局七堵機務段就雙計軸器辦理情形、雙計軸系統規範、安全完整性等級認證等進行討論,並於110年11月30日赴臺鐵枋寮站就雙計軸器計軸1系、計軸2系之實際運作及切換邏輯等進行現地查核。
(三) 持續督促臺鐵局推動台鐵68站區間電子聯鎖更新,以建構「雙計軸系統互為熱備援」切換系統運作,不須人工切換選別該關功能。
(四) 鐵道局要求臺鐵局全線計有已建置完成之雙計軸器並聯使用之路線,應依該局所提採1系計軸為常時位,另1系計軸為熱備援輔助架構之改善措施完成修改作業,並要求臺鐵局辦理計軸器等相關規範修訂,請該局提供排定修訂時程,並持續列管中。
辦理情形:
一、工程部分:
(一)本局所辦南迴線全線工程,雙計軸運作方式已依據運安會及交通部履勘委員要求改善完成。
(二)本局目前規劃中工程(如:花東雙軌計畫)及執行中工程(如:臺南計畫、桃地計畫),亦要求雙計軸系統以「計軸1系為常用,計軸2系為備援,且兩系互為熱備援」運作方式施作。
(三)鐵道局南迴線全線雙計軸系統已改善為一系運作,一系備援之運作方式,未來此運作方式亦將納入後續執行中與規劃中之工程。
二、安全監理部分:
(一)針對雙計軸系統互為熱備援改善作業臺鐵局已納入目前所辦「68 站電子聯鎖更新工程」中辦理,本局於112年5月8日交通部會議中,亦提出請臺鐵局釐清既有計軸系統並聯方式改為1系常用、另1系備援之後續作法,臺鐵局回應待此更新工程之廠商設計且經測試結果完備後再進行規範修訂及改善作業,本局亦請臺鐵局提供後續之預定排程,但迄今均未能提供,只提供目前所辦情況,先予說明。
(二)本局自109年9月即完成本案專案調查,針對臺鐵局提出規範修訂之列管事項,且於112年4月18日將最新審查意見函送臺鐵局,待該局完成改善及規範修訂再評估解除列管,目前持續列管中。
(三)本局將針對計軸器規範修訂情形及其餘路段修改為「雙計軸器單系運作,另一系備援」之辦理進度,列作本(112)年度定期檢查重點查察項目。
(四)有關監理面之管考建議一節,鐵道局針對臺鐵局提出規範修訂之列管事項,持續列管中,最近 一次審查意見112年9月1日函請臺鐵局辦理,摘述如下:
1.一有關電子連鎖邏輯設計,運安會同時列管臺鐵局檢討改善,鐵道局於112年8月30、 31日會同運安會及臺鐵局辦理測試,後續將參酌運安會意見進行審查。
2.本項辦理如窒礙難行,為預防事件再發生,應研議其他改善策略,並評估提出改善期程。
三、本 (112) 年度臺鐵局定檢針對計軸器設置「一系為常用,另一系為備援」事項查察, 臺鐵局說明尚未修訂相關規範,須待「號誌聯鎖系統更新統包工程」執行中新系統案件投入營運結果,再酌予修訂相關規範,經檢視該工程案目前執行進度落後,已建議臺鐵局全力趲趕工程進度。

 

運安會意見:持續列管。

1.鐵道局已就南迴線全線雙計軸系統改善為一系運作,一系備援,並將此運作方式納入後續執行中與規劃中之工程。
2.鐵道局持續監理中,惟針對電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯之檢視結果,尚待臺鐵公司「號誌聯鎖系統更新統包工程」投入營運結果後再研討規範之修訂。
3.另請鐵道局提供本案預定完成期限,以利作業期程管控。

俟鐵道局監理臺鐵公司完成電子聯鎖系統規範之檢視及修訂後解除列管。

 

 

最後異動時間 113-03-15
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