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TTSB-RSR-21-12-001


資料發布日期 110-12-09
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事故名稱 0519臺鐵第3218次車成功站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-21-12-001
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

明訂軌道缺陷判定標準、處理時效及處置準則,確保檢出缺陷如鋼軌斷裂應於規定時限內處理完畢。

回覆往來紀錄

111/2/25鐵安預字第1100045540號

1.軌道缺陷判定標準、處理時效及處置準則,已明訂於交通部頒「1067mm軌距軌道養護檢查規範」第二章之2.2.2、2.2.3、2.2.8、2.2.23、2.2.25、2.2.26及2.3.9章節。
2.遇有鋼軌斷裂情形,依本局「斷軌應變處置標準作業程序」辦理,若有危及行車安全之虞,應即封鎖路線採取處置措施;若使用斷軌處置器處理時,應於當日夜間完成修復作業。

運安會意見:建議重提。

1.交通部臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局)所提「斷軌應變處置標準作業程序」僅說明鋼軌裂紋判別態樣,未訂有裂紋長度超限標準等,及「1067mm軌距軌道養護檢查規範」亦未包含扣件、各式接頭、軌枕及道碴等檢查項目,與本會所提之改善建議。
2.「明訂」軌道缺陷判定標準、處理時效及處置準則部分:交通部頒「1067mm軌距軌道養護檢查規範」為軌道缺陷處理之原則,然相關詳細施作方法及管理等,建請臺鐵局依國際鐵道相關規範,參考調查報告書所列舉之國際鐵路聯盟(International Union of Railways,UIC),及美國聯邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration,FRA)…等國際鐵道規範,與國際接軌制定軌道缺陷判定標準、處理時效及處置準則。
3.「確保」檢出缺陷如鋼軌斷裂應於規定「時限內」處理完畢部分:建請臺鐵局將相關軌道缺陷之管理、管制、查核、追蹤、列管、責任分工等規明訂於規範中,以確保軌道工程品質及鐵道行車安全。
4.由於臺鐵局所提供之具體工作內容未含上揭改善建議內容,故本項改善建議建請臺鐵局退回重擬為宜。

俟臺鐵完成改善並提供佐證文件後,解除列管。

 

111/4/1運安字第 1110001275 號函交通部改善建議分項計畫執行情形審視意見,請交通部再行補充資料。

111/5/31鐵安預字第1110018870號

1.依據「UIC Code 712R 鋼軌損傷分類基本規範」(以下簡稱 UIC 規範),鋼軌缺陷位置定義主要分為:
(1)軌端
(2)非軌端
(3)焊接區域
其中軌端及非軌端之缺陷更細分為:全區、軌頭、軌腹及軌足等四部分,共計有 43 項缺陷形式。
2.UIC 規範對於鋼軌缺陷係採定性描述,本局參考該規範,同時考量不加重現場實際辦理養護人員判斷之困難度,將鋼軌損毀態樣分為9類,並納入本局「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(1)扣件、各式接頭、軌枕及道碴等檢查項目,原已於「交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序」中辦理巡查,故未於納入「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(2)有關訂定鋼軌裂紋長度之建議,查 UIC Code 712R 亦未針對裂紋長度制定規範,顯見制訂裂紋長度有實質困難,且由於後續裂紋發展主要受到現場環境、氣候、列車通過噸數等多種因素影響,因此僅定義裂紋長度並無實質意義,徒增現場人員之工作量及困擾。臺鐵局目前作法是採偏保守方式,只要發現鋼軌有「鋼軌毀損分類圖」中的情況(壓潰除外),不論裂紋大小,即依據「斷軌應變處置標準作業程序」,於當日或次日夜間完成抽換鋼軌作業。
3.UIC 規範對於維修建議之定義如下:
(1)持續觀測鋼軌狀況
(2)排訂時程更換鋼軌
(3)立即設定期限更換鋼軌
考量本局營運路線班次密集,鋼軌產生裂縫後受車輪重壓及衝擊,鋼軌強度即快速降低且裂縫會急遽擴張,復以鋼軌裂縫寬度受冬季冷縮及夏季熱漲影響,增加路線安全判斷之困難。本局本於「行車安全重於一切」之原則,已規定上述 9 種鋼軌損毀態樣中,除了「壓潰」係採持續追蹤並安排計畫抽換鋼軌外,其餘 8 種態樣,如非屬「無法使用斷軌處置器或軌道狀況不良時,應即辦理路線封鎖進行鋼軌抽換作業」之情況者,均應依上述9種鋼軌損毀態樣之處置措施辦理。
4.另為強化追蹤及改善時效,本局已於111年3月底完成建置「軌道巡檢通報管制資訊系統APP」,該系統功能包含:
(1)依各道班、工務段主管職務分別建立帳號密碼。
(2)各列管項目以顏色區分,以清楚分辨該項目辦理時限及狀況,如已完成改善可解除列管項目為綠色。
同時本局亦函文要求各工務段道班人員應落實鋼軌損毀登錄作業,確保軌道工程品質及鐵道行車安全。

 

運安會意見:建議列管。

臺鐵局雖於本項提出斷軌應變處置程序,惟對軌道缺陷態樣及如何確保於時限內處理完畢之具體作法仍未明確。請臺鐵局明訂:
1. 其他可能影響營運安全之軌道缺陷處置程序
2. 如何確保於時限內處置完畢之程序,如故障工項之管制、查核及追蹤等說明待臺鐵完成上述改善項目及提供佐證文件,再評估是否解除列管。

 

112/01/12鐵安預字第1120000735號

一、依據「UIC Code 712R 鋼軌損傷分類基本規範」(以
下簡稱 UIC 規範),鋼軌缺陷位置定義主要分為:(1)軌端(2)非軌端(3)焊接區域其中軌端及非軌端之缺陷更細分為:全區、軌頭、軌腹及軌足等四部分,共計有43項缺陷形式。
二、UIC規範對於鋼軌缺陷係採定性描述,本局參考該規範,同時考量不加重現場實際辦理養護人員判斷之困難度,將鋼軌損毀態樣分為9類,並納入本局「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(一)扣件、各式接頭、軌枕及道碴等檢查項目,原已於「交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序」中辦理巡查,故未於納入「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(二)有關訂定鋼軌裂紋長度之建議,查 UIC Code
712R亦未針對裂紋長度制定規範,顯見制訂裂紋長度有實質困難,且由於後續裂紋發展主要受到現場環境、氣候、列車通過噸數等多種因素影響,因此僅定義裂紋長度並無實質意義,徒增現場人員之工作量及困擾。臺鐵局目前作法是採偏保守方式,只要發現鋼軌有「鋼軌毀損分類圖」中的情況(壓潰除外),不論裂紋大小,即依據「斷軌應變處置標準作業程序」,於當日或次日夜間完成抽換鋼軌作業。
三、UIC規範對於維修建議之定義如下:
(一)持續觀測鋼軌狀況
(二)排訂時程更換鋼軌
(三)立即設定期限更換鋼軌
考量本局營運路線班次密集,鋼軌產生裂縫後受車輪重壓及衝擊,鋼軌強度即快速降低且裂縫會急遽擴張,復以鋼軌裂縫寬度受冬季冷縮及夏季熱漲影響,增加路線安全判斷之困難。本局本於「行車安全重於一切」之原則,已規定上述 9 種鋼軌損毀態樣中,除了「壓潰」係採持續追蹤並安排計畫抽換鋼軌外,其餘 8 種態樣,如非屬「無法使用斷軌處置器或軌道狀況不良時,應即辦理路線封鎖進行鋼軌抽換作業」之情況者,均應依上述9種鋼軌損毀態樣之處置措施辦理。
四、另為強化追蹤及改善時效,本局已於111年3月底完成建置「軌道巡檢通報管制資訊系統APP」,該系統功能包含:
(一)依各道班、工務段主管職務分別建立帳號密碼。
(二)各列管項目以顏色區分,以清楚分辨該項目辦理時限及狀況,如已完成改善可解除列管項目為綠色。
同時本局亦函文要求各工務段道班人員應落實鋼軌損毀登錄作業,確保軌道工程品質及鐵道行車安全。
五、有關重新修訂路線巡查紀錄簿(含軌道缺失處置管理),目前已將草案提供各工務段審視,預定112年1月4日邀集各工務段開會提出修改建議,俟修改完成並簽核後頒佈,預定112年1月15日前修訂完成。

 

運安會意見:建議持續列管。

重申臺鐵局雖於本項提出斷軌應變處置程序,惟對軌道缺陷態樣及如何確保於時限內處理完畢之具體作法仍未明確。請明訂:
1.其他可能影響營運安全之軌道缺陷處置程序
2.如何確保於時限內處置完畢之程序,如故障工項之管制、查核及追蹤等說明

待臺鐵局完成上述改善項目及提供佐證文件,始評估是否解除列管。

 

112/7/11鐵安預字第1120023837號

一、依據「UIC Code 712R 鋼軌損傷分類基本規範」(以
下簡稱 UIC 規範),鋼軌缺陷位置定義主要分為:(1)軌端(2)非軌端(3)焊接區域其中軌端及非軌端之缺陷更細分為:全區、軌頭、軌腹及軌足等四部分,共計有43項缺陷形式。
二、UIC規範對於鋼軌缺陷係採定性描述,本局參考該規範,同時考量不加重現場實際辦理養護人員判斷之困難度,將鋼軌損毀態樣分為9類,並納入本局「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(一)扣件、各式接頭、軌枕及道碴等檢查項目,原已於「交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序」中辦理巡查,故未於納入「斷軌應變處置標準作業程序」中。
(二)有關訂定鋼軌裂紋長度之建議,查 UIC Code
712R亦未針對裂紋長度制定規範,顯見制訂裂紋長度有實質困難,且由於後續裂紋發展主要受到現場環境、氣候、列車通過噸數等多種因素影響,因此僅定義裂紋長度並無實質意義,徒增現場人員之工作量及困擾。臺鐵局目前作法是採偏保守方式,只要發現鋼軌有「鋼軌毀損分類圖」中的情況(壓潰除外),不論裂紋大小,即依據「斷軌應變處置標準作業程序」,於當日或次日夜間完成抽換鋼軌作業。
三、UIC規範對於維修建議之定義如下:
(一)持續觀測鋼軌狀況
(二)排訂時程更換鋼軌
(三)立即設定期限更換鋼軌
考量本局營運路線班次密集,鋼軌產生裂縫後受車輪重壓及衝擊,鋼軌強度即快速降低且裂縫會急遽擴張,復以鋼軌裂縫寬度受冬季冷縮及夏季熱漲影響,增加路線安全判斷之困難。本局本於「行車安全重於一切」之原則,已規定上述 9 種鋼軌損毀態樣中,除了「壓潰」係採持續追蹤並安排計畫抽換鋼軌外,其餘 8 種態樣,如非屬「無法使用斷軌處置器或軌道狀況不良時,應即辦理路線封鎖進行鋼軌抽換作業」之情況者,均應依上述9種鋼軌損毀態樣之處置措施辦理。
四、另為強化追蹤及改善時效,本局已於111年3月底完成建置「軌道巡檢通報管制資訊系統APP」,該系統功能包含:
(一)依各道班、工務段主管職務分別建立帳號密碼。
(二)各列管項目以顏色區分,以清楚分辨該項目辦理時限及狀況,如已完成改善可解除列管項目為綠色。
同時本局亦函文要求各工務段道班人員應落實鋼軌損毀登錄作業,確保軌道工程品質及鐵道行車安全。
五、本局工務處已於112年1月31日重新修訂路線巡查紀錄簿並於112年2月2日函請各工務段於112年2月3日起統一適用新版路線巡查紀錄簿。新版路線巡查紀錄簿已將可能影響營運安全之軌道缺陷處置程序方式及處理時效納入。

 

運安會意見:建議解除列管。

臺鐵局本次檢送112年2月2日修訂之「路線巡查安全作業程序-路線巡查紀錄表」,於紀錄表中明定軌道故障樣態、故障等級判定標準,並列出故障對應之改善期限等級分類表。建議本項解除列管。

最後異動時間 112-08-31
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