TTSB-RSR-22-03-001
事故名稱 | 0601臺鐵第2721次車濁水站重大鐵道事故 |
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改善建議編號 | TTSB-RSR-22-03-001 |
受建議單位 | 交通部臺灣鐵路管理局 |
改善建議狀態 | 結案 |
改善建議內容 |
強化維修人員檢修DR1000型車輛之作業程序,特別著重各重點部位螺栓以扭力板手鎖固與標記之必要性,及後續檢修作業對應確認方式,確保其鎖固性能。 |
回覆往來紀錄 |
111/5/27鐵安預字第1110008499號 DR1000型回油管螺絲之規定扭力鎖固及螺絲標記,已於 2721次濁水站事故檢討改善會議提出,並依據原廠手冊建議扭力標準值請各車輛所屬單位於拆裝時施行扭矩確認後,以白漆標示螺絲標記。 運安會意見:請臺鐵局補充提供資料。 請臺鐵局提供目前該車型全車隊改善完工證明(如照片及完工紀錄等);另因本案肇因係管路漏油造成失火,請臺鐵局補充說明除回油管處外,其他引擎有關之油路管線螺栓是否亦依原廠手冊建議之方式鎖固並畫線標記,同時納入檢修程序內。 111/6/15運安字第 1110002321號函交通部臺灣鐵路管理局改善建議分項計畫執行情形審視意見,請其再行補充資料。 111/7/5鐵安預字第1110021792號 1.DR1000 型回油管螺絲之規定扭力鎖固及螺絲標記,已於 2721 次濁水站事故檢討改善會議提出,並依據原廠手冊建議扭力標準值請各車輛所屬單位於拆裝時施行扭矩確認後,以白漆標示螺絲標記。 運安會意見:建議列管。 請臺鐵局提供目前該車型全車隊改善完工證明;另因本案肇因係管路漏油造成失火,請臺鐵局補充說明除回油管處外,其他引擎有關之油路管線螺栓是否亦依原廠手冊建議之方式鎖固並畫線標記,同時納入檢修程序內。納入管考追蹤後,將視實際改善狀況,再評估是否解除列管。
112/7/12鐵安預字第1120023849號 DR1000型回油管螺絲之規定扭力鎖固及螺絲標記,已於2721 次濁水站事故檢討改善會議提出,並依據原廠手冊建議扭力標準值請各車輛所屬單位於拆裝時施行扭矩確認後,以白漆標示螺絲標記。
運安會意見:建議解除列管。 臺鐵局提供之「渦輪增壓機四級檢修標準作業程序」等文件,內容已參考原廠維修手冊納入部分作業項目與步驟,亦提供花蓮機務廠、七堵機務段及彰化機務段辦理改善後記錄完工證明佐證。建議本項解除列管。
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