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TTSB-RSR-22-05-002


資料發布日期 111-05-10
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事故名稱 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-22-05-002
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

建立變動管理制度,明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。

回覆往來紀錄

111/8/8鐵安預字第1110017141號

1.變動管理制度,臺鐵局已有相關規定
(1)人員作業及組織人員變動
A.於安全管理系統及職安管理系統已訂有變更管理標準作業程序,針對組織更動與調整、人員調職與增減、作業程序、營運環境變更、營運設備型態變動改變等均須按照標準作業程序辦理。
B.承攬商人員:
於本局工程採購契約中已有規定進場作業人員須受過教育訓練(與鐵路行車安全相關及施工作業危害辨識及風險評估與防範) ,才能取得承攬工作證進場作業。
(2)工程技術
臺鐵局於108年11月已修正勞務技術服務契約,明列廠商提供之服務,工程基本設計應包含工程施工安全風險管理報告(包含風險評估、危害辨識、對策研擬及執行追蹤等)。細部設計應包含安全衛生圖文資料(含分析工程潛在危險,並據以分析具體防止對策及相關因應之設施配置圖說規範與注意事項等)及成本分析及估算。施工方法改變時,重新執行危害辨識、風險評估,並修正施工安全風險管理報告,經核定後進行施工。
2.危害風險控制措施
(1)針對人員進出工地之管控,臺鐵局於110年6月1日起已僱用保全管制臨軌工地進出、6月底完成臨軌工程遠端CCTV監控,並於工程採購契約中增納臨軌工程施工安全防護措施要點,以強化人員變更管控。
(2)持續對同仁辦理危害辨識及風險評估教育訓練,110年4月21日起已於北、中、南、東共辦理13場危害辨識及風險評估教育訓練,每年將持續辦理,俾同仁皆了解危害辨識及風險評估重要性,提升安全文化。
(3)每日召開高階主管技術會報,檢討行車事故發生根因,屬於風險較高之行車事故,並於每月安全管理委員會進行討論,邀請外部專家提供改善意見。
(4)行車及職安事故均予檢討,務求找出根因,並發行事故快報,水平展開各單位進行教育訓練及宣導。
(5)危害辨識、風險評估除每年定期辦理外,於事故發生、內外稽開立缺失及法規修訂後,進行滾動檢討。
(6)持續辦理各級主管走動管理、隨乘機車巡查、段層級工程查證、處層級工程稽查、局層級工程督導及部層級工程查核,以掌握承攬商及本局各單位對於高風險作業是否落實人員、機具、材料、作業方法及工作環境之自主檢查、自動檢查及安全查驗,針對所發現缺失並追蹤列管改善。
3.建置臺鐵安全管理系統
(1)為徹底建立安全文化,確保行車及旅運安全,臺鐵局參酌歐盟、美國、日本、澳洲等先進國家作法,透過制度化系統化管理,落實安全政策、風險管理、安全保證及安全推廣,以有效避免事故事件再發生。
(2)考量營運環境變更、營運設備型態變動,為提昇可靠度及服務品質,確保營運及旅客安全,已建立變革管理作業並納入本局SMS執行手冊,後續透過專業技術服務協助臺鐵SMS管理資訊化,輔導精進,有效推動SMS各項作業並落實至基層。

 

運安會意見:建議列管。

待臺鐵局落實SMS制度,並提出具體案例資料,同時配合普悠瑪案改善建議「重新檢視並強化安全管理系統之建置(TTSB-RSR-20-10-015)」執行成果,再評估是否解除列管。

最後異動時間 111-11-17
點閱次數 366次
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