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TTSB-RSR-22-05-002


資料發布日期 111-05-10
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事故名稱 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-22-05-002
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

建立變動管理制度,明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。

回覆往來紀錄

111/8/8鐵安預字第1110017141號

1.變動管理制度,臺鐵局已有相關規定
(1)人員作業及組織人員變動
A.於安全管理系統及職安管理系統已訂有變更管理標準作業程序,針對組織更動與調整、人員調職與增減、作業程序、營運環境變更、營運設備型態變動改變等均須按照標準作業程序辦理。
B.承攬商人員:
於本局工程採購契約中已有規定進場作業人員須受過教育訓練(與鐵路行車安全相關及施工作業危害辨識及風險評估與防範) ,才能取得承攬工作證進場作業。
(2)工程技術
臺鐵局於108年11月已修正勞務技術服務契約,明列廠商提供之服務,工程基本設計應包含工程施工安全風險管理報告(包含風險評估、危害辨識、對策研擬及執行追蹤等)。細部設計應包含安全衛生圖文資料(含分析工程潛在危險,並據以分析具體防止對策及相關因應之設施配置圖說規範與注意事項等)及成本分析及估算。施工方法改變時,重新執行危害辨識、風險評估,並修正施工安全風險管理報告,經核定後進行施工。
2.危害風險控制措施
(1)針對人員進出工地之管控,臺鐵局於110年6月1日起已僱用保全管制臨軌工地進出、6月底完成臨軌工程遠端CCTV監控,並於工程採購契約中增納臨軌工程施工安全防護措施要點,以強化人員變更管控。
(2)持續對同仁辦理危害辨識及風險評估教育訓練,110年4月21日起已於北、中、南、東共辦理13場危害辨識及風險評估教育訓練,每年將持續辦理,俾同仁皆了解危害辨識及風險評估重要性,提升安全文化。
(3)每日召開高階主管技術會報,檢討行車事故發生根因,屬於風險較高之行車事故,並於每月安全管理委員會進行討論,邀請外部專家提供改善意見。
(4)行車及職安事故均予檢討,務求找出根因,並發行事故快報,水平展開各單位進行教育訓練及宣導。
(5)危害辨識、風險評估除每年定期辦理外,於事故發生、內外稽開立缺失及法規修訂後,進行滾動檢討。
(6)持續辦理各級主管走動管理、隨乘機車巡查、段層級工程查證、處層級工程稽查、局層級工程督導及部層級工程查核,以掌握承攬商及本局各單位對於高風險作業是否落實人員、機具、材料、作業方法及工作環境之自主檢查、自動檢查及安全查驗,針對所發現缺失並追蹤列管改善。
3.建置臺鐵安全管理系統
(1)為徹底建立安全文化,確保行車及旅運安全,臺鐵局參酌歐盟、美國、日本、澳洲等先進國家作法,透過制度化系統化管理,落實安全政策、風險管理、安全保證及安全推廣,以有效避免事故事件再發生。
(2)考量營運環境變更、營運設備型態變動,為提昇可靠度及服務品質,確保營運及旅客安全,已建立變革管理作業並納入本局SMS執行手冊,後續透過專業技術服務協助臺鐵SMS管理資訊化,輔導精進,有效推動SMS各項作業並落實至基層。

 

運安會意見:建議列管。

待臺鐵局落實SMS制度,並提出具體案例資料,同時配合普悠瑪案改善建議「重新檢視並強化安全管理系統之建置(TTSB-RSR-20-10-015)」執行成果,再評估是否解除列管。

 

112/7/12鐵安預字第1120023836號

1. 變動管理制度,臺鐵局已有相關規定
(1)人員作業及組織人員變動
A.於安全管理系統及職安管理系統已訂有變更管理標準作業程序,針對組織更動與調整、人員調職與增減、作業程序、營運環境變更、營運設備型態變動改變等均須按照標準作業程序辦理。
B.承攬商人員:
於本局工程採購契約中已有規定進場作業人員須受過教育訓練(與鐵路行車安全相關及施工作業危害辨識及風險評估與防範) ,才能取得承攬工作證進場作業。
(2)工程技術
臺鐵局於108年11月已修訂勞務技術服務契約,明列廠商提供之服務,工程基本設計應包含工程施工安全風險管理報告(包含風險評估、危害辨識、對策研擬及執行追蹤等)。細部設計應包含安全衛生圖文資料(含分析工程潛在危險,並據以分析具體防止對策及相關因應之設施配置圖說規範與注意事項等)。施工方法改變時,主辦工程單位應重新執行危害辨識、風險評估,並修正施工安全風險管理報告,經核定後進行施工。
2. 危害風險控制措施
(1)針對臨軌工程之門禁管制措施,臺鐵局已修訂「臨軌工程施工安全防護措施要點」,並附加於制式契約內以落實危害控制及強化施工安全。
(2)於110年4月21日起已於北、中、南、東共辦理13場危害辨識及風險評估教育訓練;並於111年11月9日共辦理10場工程承攬管理教育訓練,召集本局相關技術人員及外包、承攬廠商管理人員參訓,俾同仁皆了解危害辨識及風險評估重要性,提升安全文化。
(3)行車及職安事故均予檢討,務求找出根因,並發行事故快報,水平展開各單位進行教育訓練及宣導。
(4)危害辨識、風險評估除每年定期辦理外,於事故發生、內外稽開立缺失及法規修訂後,進行滾動檢討。
(5)持續辦理各級主管走動管理、隨乘機車巡查、段層級工程查證、處層級工程稽查、局層級工程督導及部層級工程查核,以掌握承攬商及本局各單位對於高風險作業是否落實人員、機具、材料、作業方法及工作環境之自主檢查、自動檢查及安全查驗,針對所發現缺失並追蹤列管改善。
3. 持續推動臺鐵安全管理系統
(1)為徹底建立安全文化,確保行車及旅運安全,臺鐵局依循交通部運輸研究所參酌歐盟、美國、日本、澳洲等先進國家作法引進安全管理系統架構,透過制度化系統化管理,落實安全政策、風險管理、安全保證及安全推廣等策略,以有效避免事故事件再發生。
(2)臺鐵局依循交通部運研所規劃安全管理系統(SMS)系統建置,目前已進行至第3階段(有效性提升),執行風險管理程序、逐年降低安全指標容忍值、建立自主通報系統、建置SMS資訊化管理系統、辦理SMS教育訓練提升臺鐵人員安全意識。另配合交通部委託第三方安全獨立評鑑單位(DNV)第三方安全評鑑制度,評鑑推動SMS有效性。
(3)本局已訂「營運安全風險管理作業須知」,透過風險辨識、分析、評量、處理等一系列行動將風險理念落實於日常工作,以期降低事故、事件風險,提升系統安全與營運服務品質,並建立、維護危害登記冊與風險管理作業紀錄。後續將透過SMS教育訓練加強作業風險之改善措施與操作人員之專業能力。
(4)考量營運環境變更、營運設備型態變動,確保營運及旅客安全,建立及維護完整之變革作業紀錄,變革管理作業程序已納入本局修正SMS執行手冊。另本局111年7月30日依據111年新修訂鐵路行車規則附件修訂出SMS手冊(3.0版),分別於111年9月16、11月17日、112年4月21日依鐵道局審核意見修訂3.3版,鐵道局於112年5月4日函文同意備查。
(5)引專業服務團隊於110年12月委託中興工程顧問社,導入風險管理及績效導向管理機制,有效輔導各級單位推動SMS各項作業、建置安全管理系統文件資料庫,包含規章、SOP、須知、要點、規定等的基本查詢功能,以及風險管理資料庫統計分析、危害登記資料庫等資訊化管理。
(6)為精進教育訓練,提升安全意識,訂定各單位行車安全激勵計畫及目標值,符合國家安全計畫可接受安全指標,強化報告文化,員工自主通報,建立安全文化。
(7)依據針對111年第三方評鑑單位DNV所提第三方評鑑執行報告發現42點事項,本局持續辦理持續改善並定期提報鐵道局辦理情形。

 

運安會意見:建議解除列管。

1. 臺鐵局已建置安全管理系統(SMS)系統至第3階段,亦配合交通部委託第三方安全獨立評鑑單位(DNV)第三方安全評鑑制度,評鑑推動SMS有效性。針對第三方評鑑單位所提評鑑執行報告發現事項,臺鐵局亦持續辦理改善。
2. 經查鐵道局於112年度已開始對臺鐵局進行SMS推動情形檢查,且預計於113年1月開始辦理臺鐵局 SMS 有效性檢查,建議本項解除列管。

最後異動時間 112-08-31
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