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TTSB-RSR-23-06-010


資料發布日期 112-07-03
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事故名稱 0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-23-06-010
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

臺鐵局未建立運務人員施工安全檢核機制,致未能於施工人員進場申請時發現如工務段人員及砸道車未到場之安全風險,故應強化綜合調度所及車站人員對正線施工範圍之路線封鎖及解除檢核程序,至少應包含:通知工務段人員應到場監管、施工項目與行車電報內容一致、重要機具應到場,及於收到路線異常通報,將施工資訊納入可能地點進行檢視等,並落實行車異常通報應變之列車降速規定。

分項執行計畫

分項執行計畫 修訂及函頒「正線潛在危險應變處理作業規定行車異常通報應變標準作業程序」並實施不定期抽查
主(協)辦單位 國營臺灣鐵路股份有限公司
管考狀態
已結案
臺鐵公司已對路線封鎖前/解除封鎖檢核表單、行車異常通報應變標準作業程序修訂,及新增完工檢查作業須知,將施工資訊納入路線通報,於113 年5月16日公告並實施「國營臺灣鐵路股份有限公司路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」。
結案日期 113年09月16日
具體工作內容01

113/7/11鐵安預字第1130028176號

一、本公司已於111年10月7日函頒訂定「路線封鎖前/解除封鎖」檢核表,並滾動性檢討於112年3月27日修訂該檢核表,供值班站長檢核施工項目與行車電報內容是否相符,於施工前、後均能與施工負責人互相確認施工人員、機具數量之進駐與撤離,及辦理恢復營運前測試、復舊措施,以確保施工後之行車安全。
二、為落實本公司施工單位、公司外施工單位能掌握施工電報內容、施工人員、機具及本公司工、電等技術單位派員至現場施行施工前確認及完工檢查等事宜,本公司於112年5月31日函頒「國營臺灣鐵路股份有限公司路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」列入運轉規章供各單位依循,前揭須知整合原標準作業程序,內容更強化對施工內容電報之確認、施工人員、機具數量之管制、施工單位路線封鎖作業程序檢核及完工後測試、試運轉、完工檢查等規定。113 年1月1日修正「國營臺灣鐵路股份有限公司路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」明訂非公司之施工單位(鐵道局)辦理路線封鎖、斷電 時,車站值班站長 應 確認 本公司檢查人員到場 ,已建立運務人員施工安全檢核機制。
三、「國營臺灣鐵路股份有限公司路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」已明訂公司外單位施工,辦理施工前7日應先通知本公司管轄單位指派完工檢查人員,施工當日本公司指派之完工檢查人員至現場,確認施工項目相符始可進行施工;施工完畢時,應完成設備測試、復原、自主檢查及監造單位檢查後,通知本公司檢查人員進行完工檢查。
四、有關施工資訊納入路線異常通報,本公司後續配合修正「行車異常通報應變標準作業程序」,預定112年12月底前完成。
五、本公司行控處已將行車異常通報應變相關執行情形納入安全管理系統持續管考,確認控制員依程序落實執行,檢附112年1-6月安全管理系統督考小組會議抽查結果。
六、有關施工資訊納入路線異常通報,本公司已配合修正「正線潛在危險應變處理作業規定行車異常通報應變標準作業程序」113年02月16日函頒布週知執行。各區營運處業已配合執行,並於考核期間不定期抽查實施。

具體工作內容02

112/9/27鐵安預字第1120022912號

一、 本局已於111年10月7日函頒訂定「路線封鎖前/解除封鎖」檢核表(如附件2),並滾動性檢討於112年3月27日修訂該檢核表(如附件3),供值班站長檢核施工項目與行車電報內容是否相符,於施工前、後均能與施工負責人互相確認施工人員、機具數量之進駐與撤離,及辦理恢復營運前測試、復舊措施,以確保施工後之行車安全(如附件4)。
二、 為更落實本局施工單位、局外施工單位能掌握施工電報內容、施工人員、機具及本局工、電等技術單位派員至現場施行施工前確認及完工檢查等事宜,於112年5月31日函頒「交通部臺灣鐵路管理局路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」(如附件5)列入運轉規章供各單位依循,前揭須知整合原標準作業程序,內容更強化對施工內容電報之確認、施工人員、機具數量之管制、施工單位路線封鎖作業程序檢核及完工後測試、試運轉、完工檢查等規定。
三、 有關路線異常通報,本局亦訂有「行車異常通報應變標準作業程序」(如附件6)供相關人員遵循,目前均規定收到異常通報之調度員,需發布行車命令指令列車限速30km/h運轉,各單位須依行車命令落實執行。


管考建議:建議重新提送。

1. 臺鐵局已修訂路線封鎖前/解除封鎖檢核表單及新增完工檢查作業須知,惟本項說明未提出運務人員針對:
(1)確認局外單位施工項目應有設備管轄單位到場確認之具體檢核方式(如路線封鎖申請時提出工務單位完工檢查表,以供站長確認管轄單位有指派人員到場)。
(2)將施工資訊納入路線異常通報地點檢視之實際作法。
2. 臺鐵局近半年執行行車異常通報應變之列車降速作業之抽查結果,以檢核落實規定之執行成效。

 

112/10/27鐵安預字第1120035797號

一、本局已於111年10月7日函頒訂定「路線封鎖前/解除封鎖」檢核表,並滾動性檢討於112年3月27日修訂該檢核表,供值班站長檢核施工項目與行車電報內容是否相符,於施工前、後均能與施工負責人互相確認施工人員、機具數量之進駐與撤離,及辦理恢復營運前測試、復舊措施,以確保施工後之行車安全。

二、為更落實本局施工單位、局外施工單位能掌握施工電報內容、施工人員、機具及本局工、電等技術單位派員至現場施行施工前確認及完工檢查等事宜,於112年5月31日函頒「交通部臺灣鐵路管理局路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」列入運轉規章供各單位依循,前揭須知整合原標準作業程序,內容更強化對施工內容電報之確認、施工人員、機具數量之管制、施工單位路線封鎖作業程序檢核及完工後測試、試運轉、完工檢查等規定。
三、「交通部臺灣鐵路管理局路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」已明訂局外單位施工,辦理施工前7日應先通知臺鐵局管轄單位指派完工檢查人員,施工當日本局指派之完工檢查人員至現場,確認施工項目相符始可進行施工;施工完畢時,應完成設備測試、復原、自主檢查及監造單位檢查後,通知臺鐵局檢查人員進行完工檢查。
四、有關施工資訊納入路線異常通報,臺鐵局後續配合修正「行車異常通報應變標準作業程序」,預定112年12月底前完成。
五、臺鐵局綜合調度所已將行車異常通報應變相關執行情形納入安全管理系統持續管考,確認調度員依程序落實執行,檢附112年1-6月安全管理系統督考小組會議抽查結果。

 

管考建議:列管。

1. 臺鐵局已進行對路線封鎖前/解除封鎖檢核表單、行車異常通報應變標準作業程序修訂,及新增完工檢查作業須知,將施工資訊納入路線通報,並提供112年1至6月綜合調度所落實行車異常通報及處置抽查結果。
2. 另有關車站值班站長確認申請施工應有設備管轄單位到場確認之具體作法,請考量處理程序_臺鐵局運務單位及「路線封鎖前/解除封鎖檢核表」_封鎖前檢核欄位等納入說明,以於施工申請階段實質檢核該日工項所屬管轄單位檢查人員應到場確認。
  本項俟完成應變標準作業程序、處理程序及檢核表單修訂,並檢附相關佐證文件後,解除列管。

最後異動時間 113-09-19
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