國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1140813優比速航空5X61於桃園國際機場落地時發動機觸地事故調查報告。

民國114年8月13日，優比速（United Parcel Service, UPS）航空定期載貨航班5X61，機型波音747-8F，國籍標誌及登記號碼N613UP，執行自香港國際機場飛往臺灣桃園國際機場（以下簡稱桃園機場）之飛航任務，機上載有飛航組員3人。臺北時間2008時，該機於桃園機場05L跑道落地過程中，發生4號發動機觸地事故，造成4號發動機及其外罩、3號發動機外罩、右側機翼與機身等多處受損。本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Organization）相關內容，本會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：美國國家運輸安全調查委員會（National Transportation Safety Board, NTSB）、優比速航空及我國交通部民用航空局。本調查報告經徵詢相關機關（構）之意見並於民國115年8月14日經本會第89次委員會議審議通過後發布。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計15項，運輸安全改善建議共計2項。

Ⅰ.調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故當時，桃園機場受「楊柳」颱風影響，致使事故航機落地使用之05L跑道出現顯著右側風分量之強風與陣風。
2. 事故航機主輪觸地後1秒，1號發動機油門手柄無意間被向前推離慢車位置，觸發減速板自動收回，致使該機於主輪觸地後仍保有較高之殘餘升力。
3. 受到較高殘餘升力與強勁右側風之共同影響，事故航機空中/地面感測系統三度由「地面」轉換回到「空中」模式，進而延遲了減速裝置之作動。其所導致之不穩定航機狀態，加上前述1號發動機油門手柄被往前推造成之不對稱推力與不穩定強風的持續影響，進一步增加了落地滾行期間之航機操控複雜度。
4. 事故航機於落地滾行過程中，受強勁右側風影響，呈現多次向左滾轉之趨勢，為修正此一趨勢，操控駕駛員使用控制盤大幅度向右修正，後續事故航機一度呈現9.2度之右坡度姿態，超過波音747-8型機之觸地角度限制（Ground Contact Angle Limits），導致4號發動機外罩觸地。

與風險有關之調查發現

1. 減速板、1號反推力器及主輪煞車之延遲作動，縮減了事故航機落地滾行期間之煞停餘裕。
2. 事故航機落地滾行過程中，異常之航機姿態致使飛航組員將注意力轉移至駕駛艙外，進而降低對儀表之有效監控，除導致與減速裝置相關之呼叫出現過早或延遲之情形，亦降低組員之間對於異常航機構型之共同狀況警覺。
3. 事故航機落地時因發動機外罩觸地，致使脫落之零組件散落於跑道表面，進而導致隨後落地之波音777型貨機主起落架3個輪胎及機腹複合材料面板受損。
4. 塔臺機場管制席若能將所見異常狀況適時通知事故飛航組員，將有利於及早識別發動機外罩觸地可能性，並提升對跑道異物及其相關風險之共同狀況警覺，從而避免對後續起降航機造成損害。
5. 塔臺機場管制席與機場監控席均觀察到事故航機冒出火花，然而未將此異常狀況告知事故飛航組員，顯示未能有效應用團隊資源管理，因應潛在運作風險。

其他發現

1. 事故航班飛航組員證照與資格符合美國聯邦法規要求。無證據顯示飛航組員於事故期間之操作表現，受到身體狀況、疲勞、酒精或藥物之影響。
2. 事故航機具備適當適航證照，且飛航操控系統無異常之登錄。
3. 事故航機於本次事故飛航期間之載重與平衡均位於限制範圍內。落地時剩餘油量足供該機進行多次進場或轉降至備降機場。
4. 第1次及第2次進場過程中，飛航組員研判側風狀況超出該公司限度，隨即依標準作業程序執行重飛。
5. 第3次進場過程中，飛航組員所接獲之風況符合該公司限度，且該次進場符合該公司穩定進場之規範。
6. 第3次進場落地，平飄仰轉及主輪初次觸地操作符合該公司所建議之側風落地技巧，且平飄仰轉與主輪觸地之操作均在正常限制範圍內。

II.運輸安全改善建議

致 優比速航空

優比速航空於本次事故後，已完成或正進行多項主動安全改善措施，詳如調查報告第4.2.1節所述。鑑於該等措施已因應調查所識別之安全議題，本調查報告未再向該公司提出安全改善建議。

致 交通部民用航空局

1. 加強塔臺管制員之飛航管理程序訓練，強調當觀察到航機有火花等視覺跡象，應立即告知飛航組員並評估跑道完整性。
2. 強化管制員之團隊資源管理，確保任何團隊成員於觀察到異常情況時，都能及時採取適當的安全措施。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw/media/9811/ups5x61finalreport.pdf

本會聯絡人

秘書室 主任 沈哲鋒

電話：02-77276229

電郵：ericshen@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

航空調查組 主任調查官 楊啟良

電話：02-77276288

電郵：morris@ttsb.gov.tw