調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 能見度差而飛航,未保持安全飛航高度,無接近地障(水面)之危險狀況警覺,因飛航高度過低,以致觸及水面不及改正而失事。

改善建議

致凌天航空
1. 陸上作業有越水飛航需要時，應配置越水飛航裝備，以確保機上人員安全。
2. 加強訓練手冊有關目視飛航之各種安全課程，以提昇人員對飛航安全之狀況警覺...
3. 將「組員資源管理」列入定期複訓課程。
4. 執行並落實飛航組員之訓練及考核。

致交通部民用航空局
1. 要求普通航空業者確按「直昇機飛航作業管理程序」第九十一條規定實施飛航作...
2. 加強查核業者是否確實遵守目視飛航規則中，有關目視天氣標準與最低飛航高度...
3. 加強查核業者之「組員資源管理」計劃內容是否符合實際需要，是否切實執行。...