調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. B7695於下降通過高度250呎以下後,三度遭遇使下降率的變化範圍超過500呎份之不穩定氣流。著陸前5秒,再度遭遇下降氣流,著陸前約2秒,操控駕駛員曾經操作升降舵,因高度不夠改正不及,該機以28呎秒之下降率著陸,造成重落地致左、右起落架折損、機腹著地拖行事故。
  2. B7695駕駛員對狀況警覺不足,致於遭遇不穩定氣流時未能及時處置。

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與風險有關
• 1. 立榮航空公司對駕駛員之風切相關訓練,除模擬機外並無其它相關訓練記錄。特殊機場訓練中未列入金門機場06跑道低空陣風訓練項目,致駕駛員對遭遇不穩定氣流處置未達熟悉程度。
  2. 操控駕駛員在進場時,未對非操控駕駛員提示遭遇不穩定氣流時之處置及應注意事項,未能有效運用所有可用資源。
  3. DASH8 機原廠 (de HAVILLAND) 之 Operating Data Manual和Flight Manual中未包括風切時之操作程序及技巧。
  4. 立榮航空公司航務手冊未規範風切處置之「標準呼叫」程序,致駕駛員未運用風切標準呼叫程序。
  5. 駕駛員及客艙組員對「客艙冒煙」狀況警覺不足,未按「緊急撤離」程序宣告及執行。駕駛員未將客艙有濃煙情況告知塔台,影響機場緊急應變處置時效。
  6. 副駕駛員在駕駛艙門卡住時,未採用緊急方式開啟,延誤「緊急脫離駕駛艙」時效。
  7. 客艙產生濃煙時,客艙組員未依規定按「緊急通話」鍵呼叫飛航組員,飛航組員亦未回應客艙組員呼叫,未能及時掌握客艙異狀並作處置。
  8. DASH8-300型機客艙未配置防煙面罩,民航法規亦未規範防煙面罩之數量及配置,影響客艙組員在客艙冒煙時之應變能力。
  9. 客艙組員未按程序找尋煙源,亦未取滅火器備用,不符該公司「服勤部工作指導書」之規範,致安全措施發生疏失。
  10. 立榮航空公司未實施駕駛員與客艙組員之協同緊急撤離訓練,本次事故中駕駛員與客艙組員之溝通與合作未達熟悉程度。
  11. 主管機關無專職客艙安全檢查員執行客艙安全查核工作,而由航務檢查員兼任,致客艙安全監理工作欠週延。
  12. 金門機場管制台閉路電視監視器作業程序未列入該台「業務手冊」內,作業易生疏漏。
  13. 金門機場管制台管制員工作位置無法通視6跑道著陸區,而以閉路電視監視該區域航空器動態,但未於「台北飛航情報區飛航指南」中公告,業者無從得知該情況。
  14. 金門尚義機場於管制範圍內,計有13處障礙物超過限制高度,有3處建物位於禁建區內;跑道地帶及滑行道地帶內存在無覆蓋壕溝,不符合「民航機場土木設施設計標準規範」;民航局業務相關單位未能有效溝通及協調,致飛航相關資訊未依照相關法規予以公告,形成飛航安全潛在危害。
  15. 民航局對「台北飛航情報區飛航指南」中部份資訊如金門尚義機場裝卸服務與現況不符,其相關單位未能發現,欠缺有效監督導機制。
  16. 金門尚義機場界圍及阻絕設施不完整,屢遭民眾及動物侵入,對飛航安全造成威脅。
  17. 金門尚義機場06跑道頭風向風速計周圍地障高度不符合國際民航組織之淨空規範,該儀器之量測值有誤差現象。未能建立有效機制供天氣資料使用者溝通及回饋,致量測值誤差問題未能早期發現。

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其他
• 1. 駕駛員依現行民航法規持有合格有效證照。
  2. 駕駛員依現行民航法規要求完成相關訓練。
  3. 駕駛員在事故前72小時內之工作及休息正常;無證據顯示在事故發生時,受到生理、心理或藥物、酒精等影響。
  4. 該機已執行全部適航指令,處於適航狀況。
  5. 該機載重與平衡在限制範圍內。
  6. 該機飛機結構之損壞皆為外力損害及過載負荷所造成。
  7. 操控駕駛員在著陸前5秒再度遭遇下降氣流至著陸間之反應及飛行操作正常。
  8. 主管機關依飛機製造廠「維修需求」核准「維修計畫」,未能發現飛航記錄器系統定期檢查不符合國際民航組織之規範標準。
  9. 該機飛航記錄器之電源於事故中受加速慣性開關作用而切斷,致調查所需之重要資料未能記錄,影響調查作業。
  10. DASH8機飛航記錄器未記錄時間參數,世界標準時間(UTC)雖能由同步宇元、VHF Key輿雷達時間等參數推測獲得,但「Frame Counter」因斷電使部份參數錯亂,致時間參數紀錄產生誤差,影響調查作業。不符合民用航空法第一百零四條規定及國際民航組織第六號附約標準。

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改善建議

致立榮航空公司
1. 加強駕駛員對風切狀況之警覺及處置程序訓練，包括對風切情況之認知、判斷、...
2. 訂定進場及落地階段遭遇風切狀況時之標準呼叫程序。
3. 要求駕駛員確實執行提示；在不利天候狀況進場/落地提示時，應加入特別注意...
4. 加強駕駛員及客艙組員對客艙冒煙之狀況警覺及處置程序等訓練。
5. 重新檢視遭遇緊急狀況時之規定、程序及訓練，如駕駛艙與客艙間緊急狀況之通...
6. 研訂相關程序及標準呼叫，規範駕駛員遭遇不正常狀況例如；爆胎、起落架折損...

致龐巴迪爾飛機製造廠
1. 在DASH-8型機操作手冊中說明，當飛機遭遇或可能遭遇風切情況時的性能...

致交通部民用航空局
1. 對金門尚義機場範圍內禁限建及超高障礙物、跑道地帶及滑行道地帶內之無覆蓋...
2. 修訂「台北飛航情報區飛航指南」中不符現況部分，並建立有效機制防止類似情...
3. 消除金門尚義機場管制台與跑道間之視障，研訂閉路電視監視系統標準作業程序...
4. 重行檢視金門尚義機場內相關單位對「失事警鈴」啟動之相關作業規定及協議書...
5. 重行檢視民用航空運輸業客艙安全之相關法規與檢查辦法，並延聘專職檢查員執...
6. 參照國際民航組織第8896號文件，改善06跑道頭風向風速計之設置環境。
7. 參照國際民航組織頒佈之第六號附約第6.3節及參考美國FAA Advis...
8. 評估廢除加速慣性開關相關法規。
9. 重新檢討組織及管理，提昇相關部門（單位）對內部協調溝通、監督機制、民航...