調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機於臨時作業區，第四次飛航中發動機聲音異常疑似熄火，越過民宅後左轉下降，撞及電纜後解體墜毀。
  2. 大量水液侵入該機燃油系統末端，蒐得液體經化驗證明含水量達 96~98 %。
  3. 另以 250C-30 型發動機（該肇事飛機之發動機為 250C-20 型）實機測試結果，燃油含水達 30~50 %時即會導致發動機熄火。
  4. 該型發動機操作及修護手冊有提示「燃油遭到水或其他污染將導致熄火或動力喪失」。
  5. 化驗證明油車油槽底部之燃油含水高達 99.9 %，判斷當日油車未有效執行洩水作業。
  6. 該機發動機於啟動後 99 分鐘內運轉正常，於第一次加油 4 分鐘後失事墜毀。
  7. 「發動機熄火警示燈」之燈絲捲曲現象，顯示失事當時該機發動機可能失去動力。
  8. 該機於迫降時，可能因動力消失且無足夠安全高度，致尾桁勾撞電纜後解體墜毀。

---

與風險有關
• 1. 凌天之航務與機務人員曾接受該型機油箱洩水作業訓練，但訓練未包含燃油含水鑑定方法。
  2. 航務與機務人員之油箱洩水作業係依賴個人判斷執行，未對燃油是否仍殘存水分進行確認。
  3. 飛行檢查手冊及飛行前檢查表僅列洩水項目，缺乏燃油含水之鑑定方法。
  4. 民航主管機關與凌天未設置油車儲油槽規格及使用之審核標準與操作說明。缺乏燃油使用及裝備保養紀錄，使操作人員無所依循。
  5. 該機洩水閥裝置不在油箱底部，積水無法完全排除，而且與其機型認證需求條件不符。
  6. 後座人員未繫安全帶，致因慣性而發生擠壓造成嚴重傷害。

---

其他
• 1. 駕駛員乙持有商用駕駛員合格有效之各類證照。
  2. 該機適航證書有效，載重平衡在限制內，無異常維護紀錄。
  3. 失事當時，組員操作符合機型證書及飛行手冊中「飛行組員最少可由一位駕駛員組成，該員應在右駕駛座操作直昇機」規定。
  4. 該次礙掃作業符合飛行前準備及凌天「航空礙掃標準作業程序」、「206B-3 直昇機清洗礙子標準操作程序」等規定。
  5. 該機除因勾撞電纜墬地造成結構損壞外，無異常情況。
  6. 該機與電纜勾撞時，機身縱軸可能為 354°磁航向，橫軸為左坡 67.5°。該機撞擊地面時，墜落航跡可能為 153°磁航向，機身縱軸與地面維持約 45°夾角，飛行軌跡與地面夾角約為 40°。
  7. 「主旋翼低轉速警示燈」燈絲未發生捲曲現象，主旋翼撞擊地面折斷並造成地面坑洞，顯示當時主旋翼可能仍具相當高轉速。
  8. 「燃油泵低壓警示燈」之燈絲捲曲現象，顯示該機撞擊電纜墜落時，可能係因機身姿態變化造成燃油聚集油箱前端或角落，使增壓泵吸不到燃油所致。

---

改善建議

致BELL直昇機製造廠
1. 重新評估該型機燃油箱洩水閥之設計。

致凌天航空
1. 確實要求乘員繫縳安全帶。
2. 增訂飛機、油車「燃油含水鑑定」工單項目及步驟。
3. 落實駕駛員、機械員對燃油含水鑑定之訓練。
4. 執行航機推／移機作業時，確實依據勤務作業手冊之標準作程序執行人員派遣及...

致交通部民用航空局
1. 加強乘員安全之督導。
2. 加強對駕駛員、機務員執行「燃油含水鑑定」之督導。
3. 加強民航業者地面裝備管理及使用之審核與督導。