華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞

事故類別

地面碰撞(GCOL)

發生時間

90-09-21

事故機型

Fokker/FK50

發生地點

臺北國際航空站/台北松山機場

事故簡介

民國九十年九月二十一日台北時間2100時（世界標準時間1300時），華信航空公司班機AE737，機型福克50，中華民國登記號碼B-12272，於臺北松山國際航空站自15號停機位後推，飛航目的地臺中。當該航機後推至滑行道附近正準備滑行前，於2111時，與立榮航空公司，機型MD90，中華民國登記號碼B-17920，由第24號停機位置移機往10號停機位時，於後推中碰撞。　

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 立榮航空公司之移機作業人員派遣不足;事故當時,無右翼尖瞭望員。
2. 拖車以車尾后推方式推機,以致拖車駕駛員必須回頭監看后推路線,不易觀察航機后方障礙。
3. 後推時,耳機員坐於拖車後座,視野不佳,復未注意監聽航管員與機務員之通話,及時告知拖車駕駛停止後推,以致未能及早發現停在機坪,正準備滑行的華信飛機,而發生碰撞。

與風險有關

1. 管制員在華信航空公司F50機後推尚未滑離前,同意立榮航空公司MD90后推,且立榮航空公司拖機未遵照管制員后續接著頒發之「原地等待」之指示。
2. 台北機場管制台之位置,於夜間目視情況,不易清楚掌握停機坪航空器之確切動態。
3. 事故當時,日常監督與管理機制未確實建立。如查核地勤業者所排定之人員輪值班表是否合乎規範,是否依規範執勤等監督管理項目,均未見航務組詳列於工作執掌或檢查卡内。
4. 民航局空運組、標準組、航空站航務組等,對航空地勤業監理權責認知各異,地勤業督導工作未獲完整執行。
5. 民航局針對多起影響飛航安全之地安事件,曾召開地勤代理業務協調會。各航空公司、地勤業、該局各組及航空站人員均曾參與協調。協調會議結論列有各應辦事項辦理單位,並未完全落實執行。

其他

1. 相關之駕駛員、飛航管制員及拖車駕駛均持有效證照。
2. 航管人員之作息因素與本次事故無關。
3. 滑行道係航管服務範圍,但「飛航服務總台中正近場管制塔台台北國際航空站航務組工作協議書(88.101)」卻將停機坪區之滑行道劃歸航務組管理,實際上仍由台北機場管制台負責管制,致作業時責任不明確而發生疏失。
4. 民航局辦事細則及分層負責明細表對涉及航空地勤業監理業務之相關單位,如空運組、標準組及航空站航務組等,彼此之權責、工作區隔與街接等,欠缺明確之規範。
5. 航空站航務組雖為地勤業監理之執行單位,然欠缺法規依據、明確之督導計畫及作業程序等,未能完全發揮執行之功能。
6. 航空站部分機坪未設置符合國際民航組織所定義之標準機坪引導標線,且航空站管理者未規範航機后推須遵循機坪引導標線之程序。
7. 保護乘客於機抨安全通行之方式,未納入機場管理作業規範内,存有潛在危安因素。
8. 航空站部分機坪間距不足,不合國際民航組織之標準。