調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 維修人員對油嘴安裝步驟之警語未持續保持警覺；機務員未遵照必須檢驗項目（Required Inspection Items，RII）之標準作業程序通知檢驗員到場執行檢驗作業；檢驗員未遵照 RII 之標準作業程序執行該項檢驗作業，以致二號發動機第 11 號燃油噴嘴於維修作業時裝反。

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與風險有關
• 1. 復興對「新型燃油噴嘴更換作業應行注意」通告宣導及人員訓練之執行不夠落實，使部份維修人員未能即時閱讀通告並接受完整訓練，失去通告效果及避免造成反裝之機會。
  2. 維修人員已對 RII 標準程序充分瞭解，雖再次宣導但短期內 RII缺點仍重複發生，顯示問題之關鍵並非 RII 標準程序之宣導，而在於 RII 標準程序之落實。
  3. 適航檢查員瞭解 RII 為影響飛安之重要項目，同時亦認為當時執行該項 RII 檢驗時，機械員及檢驗員皆有執行之困難，以致影響RII 檢查成效。
  4. 飛航組員執行發動機火警程序時，未確實遵照標準作業程序，使用標準呼叫欲關車之發動機為火警發動機後再執行關車行動。
  5. 該安裝之噴嘴未刻有「FWD」字樣。

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其他
• 1. 該機登記證及適航證書。維修紀錄簿未發現異常登錄。
  2. 正、副駕駛員具合格之訓練與證照，事故後酒精濃度測試顯示為零，事故前 72 小時活動正常。
  3. 維修人員具合格民航地面機械員證照。
  4. 適航檢查員具合格地面機械員證照。
  5. 最近一次 A 級定期檢查作業，含有二號發動機之燃油噴嘴更換及內視鏡檢查等工作。
  6. 根據復興提供之航空器維護能力手冊，更換燃油噴嘴工單之油嘴安裝程序係屬 RII，維修單位工作人員必須通知檢驗人員會同施工。
  7. 燃油噴嘴更換工作單於安裝程序左側蓋有 RII 方形戳章，該步驟有燃油噴嘴安裝之警語。發動機維護手冊亦有相同之警語。
  8. 新型噴嘴之設計容易造成反裝，發動機製造廠已於該型噴嘴上加刻「FWD」字樣，增加安裝之正確性及事後檢查之可行性。
  9. 操控駕駛員在航空器速度未達V1前，對發動機高溫狀況的繼續起飛處置，符合作業程序。
  10. 飛航組員空中火警程序的執行時機雖不符標準作業程序，但依當時駕駛艙中有煙霧進入之狀況，應稱允當。
  11. 發動機發生火警後，駕駛員仍可維持該機之操作，故駕駛員未宣告緊急狀況，符合該公司規定。
  12. 客艙組員主動且正確執行緊急應變程序，顯示熟悉「安全暨緊急狀況應變手冊」之內容。

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改善建議

致復興航空公司
1. 落實飛航組員發動機火警程序。
2. 落實RII標準作。
3. 落實人員訓練及通告宣導等機制。

致交通部民用航空局
1. 調整民航局適航檢查員手冊有關RII作業檢查頻率，落實注意RII維修業務...