中興航空公司 BK-117 型直昇機 國籍登記號碼 B77088 於武陵農場山區進行空勘時失事
事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
91-10-07
事故機型
MBB/Kawasaki/BK117
發生地點
機場外/臺中市武陵農場山區
事故簡介
民國91年10月7日中興航空一架BK-117直昇機，國籍標誌及登記號碼B-77088，由「聖元」營造公司租用，含正、副駕駛及機務員各一員，乘員六 員於大霸尖山執行登山步道及地形之空中勘查任務。該機上午09：09分由松山機場起飛，預計飛行時間兩小時，任務完成後返降松山，起飛後沿目視航路於苗栗 與台中進場台連絡後沿大安溪上山，定向武陵，到達目的地後，於武陵之桃山及品田山間之空域進行空勘任務，約於10：00墜落於山巔之新達池附近 （N24°25′81〞E121°16′77〞），飛機尾翼及起落架結構受損無人員傷亡。本會於接獲通報後，即指派先遣小組一行三人於當日中午出發趕赴現 場進行調查作業，認定此事故為失事，正依民用航空法第84條進行該機之失事調查工作。
調查階段
調查發現
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- B77088 機飛航組員未依該型機之性能限制操作，於馬力不足情況下未保持警覺，仍下降高度並減速，致該機在高高度因馬力不足而失控著陸。
與可能肇因有關
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- 該次飛航任務前，中興航空之業務人員與飛航組員間之溝通及資訊交換不足，使該次飛航任務，直至飛航當日，飛航組員仍未完全掌握該次飛行之詳細計畫。
- 該次飛航任務，飛航組員未依民航局及中興航空之規定，保持距地面 500 呎以上之安全規定，且正、副駕駛員間未相互提醒目視飛航時高度之限制，與組員資源管理要項不符。
- 該次飛航任務，飛航組員對該型機飛航手冊中之飛機性能，瞭解程度不夠。
- 該次任務，飛航組員未完全執行航務手冊引導乘客上、下機、清查行李及計算飛機載重與馬力等職責。
- 簽派員對該次飛行任務之載重計算及天候之掌握不確實。
- 中興航空業務及飛航人員為爭取業務及維持公司營運，無法正面拒絕業主提出之需求，致使飛航組員於飛航過程中，受業主壓力而改變既定之飛航計畫。
- 中興航空航務手冊內容中，未律定飛機高高度飛行之相關限制與規定。
- 中興航空航務手冊內之任務提示程序規定中，未律定與飛機性能計算有關之提示規定，其任務提示紀錄表內各欄亦無飛機性能註記之欄位。
- 民航局九十一年一至九月對中興航空之年度查核項目中，未包含高高度飛行之相關項目。
與風險有關
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- 該次飛航任務，正、副駕駛員依現行民航法規，持有合格有效之檢定證。
- 該次飛航任務之正、副駕駛員在事故前 72 小時內之工作及休息正常；無證據顯示在事故發生時，受到生理、心理或藥物、酒精等影響。
- 該次飛航事故之航機已執行全部適航指令，處於適航狀況。
- 該次飛航任務，於離場機場之載重與平衡在限制範圍內。
- 中興航空航務手冊內容中，未律定正/副駕駛之座位。
- 簽派員未依規定詢問空勘任務當地天氣。
- 該次飛航任務，飛航組員未對乘員執行登機前之安全提示工作。
- 該次飛航事故後，正駕駛員未立即關車，致使尾旋翼傳動軸之損壞情形加劇。
- 該公司未於調查報告事實資料確認前，提供完整之組員資源管理及特種作業訓練資料（包括吊掛操作及高山起降訓練等兩項年度複訓資料）。
其他
改善建議
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