調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機於事故地點遭遇強烈之晴空亂流,造成機身急劇晃動,部分客艙組員及乘客因撞擊客艙内物品導致受傷。
     
     
     

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與風險有關
• 1. 事故發生前,日本曾多次發布中度至強烈亂流之顯著危害天氣資訊,警報範圍及時間涵蓋該機飛行航路長榮航空簽派員經分析及研判航路之顯著氣象預報資料後,於簡報時提供該機駕駛員包含航路上晴空亂流預報區域之顯著天氣圖及成田機場低空風切預報,顯著危害天氣資訊則未提供予駕駛員。
  2. 晴空亂流不易事前偵測,亦不易經由駕駛艙儀表之有限數據準確判斷,致使飛航組員於航程中不易警覺航機身處晴空亂流可能發生區域。

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其他
• 1. 事故班機之飛航組員皆具備合格之駕駛員資格及適當證照,符合中華民國民用航空法及該公司之要求。
  2. 事故發生后,日本當局未對飛航組員實施酒精濃度測試。
  3. 飛航組員的執勤時間、飛行時間、休息時間等資料,符合法規相關需求。且無任何證據顯示組員及其個人生活情形有既存之醫藥、行為、或心理等問題,可能影響事故當天表現。
  4. 事故班機之認證、装載及維修皆符合民用航空法之規定,該機在事故發生前符合適航標準,且並無證據顯示該機在事故發生當時存在有任何機械故障或是其他結構、飛操系統、發動機等問題。
  5. A330型機所裝置記錄飛航事故調查重要資訊的座艙語音紀錄器資料,可能於航機落地後,因RCDR/GNDCT開關被觸動導致資料被覆蓋,失去事故當時之語音紀錄。

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改善建議

致長榮航空公司
1. 加強顯著危害天氣資訊之蒐集，並確實提供飛航組員相關訊息， 俾利組員及早...
2. 加強客艙組員於航機遭遇亂流時之自身安全防護措施與訓練。
3. 訂定避免A330型機及類似設計之飛航紀錄器系統，於飛航事故發生後，因觸...

致交通部民用航空局
1. 對所屬相關人員宣導，A330型機及類似設計之飛航紀錄器系統，於飛航事故...
2. 要求航空公司訂定避免A330型機及類似設計之飛航紀錄器系統，於飛航事故...