復興航空公司 GE028 班機 ATR-72 型機國籍標誌及登記號碼 B-22805 臺北松山機場滑行階段撞及停機坪照明燈柱-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

回上一頁友善列印

復興航空公司 GE028 班機 ATR-72 型機國籍標誌及登記號碼 B-22805 臺北松山機場滑行階段撞及停機坪照明燈柱

事故類別

地面碰撞(GCOL)

發生時間

94-07-19

事故機型

ATR/ATR72

發生地點

臺北國際航空站/台北松山機場

事故簡介

民國94年7月19日19:15時，復興GE 028班機，機型ATR 72，B-22805，花蓮飛抵松山機場10號跑道進場落地，由EH滑行道脫離，在CC滑行道提前右轉進入勤務車道，右機翼前緣撞及停機坪照明燈柱後停止。機上駕駛員2人，客艙組員2人，乘客24人，其中客艙組員1人輕傷，餘均安；右機翼尖部位上下蒙皮破裂、前樑及隔艙壁鈑變形，機坪照明燈柱無損。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 駕駛員未依訓練手冊之滑行技術要求,保持於滑行道黃色中心線上滑行;當滑行道中心線辨識不清時,未依航務手冊規定停止滑行,尋求協助。
2. 駕駛員將標示3號停機坪西側邊界之滑行道邊燈當作N1滑行道邊燈,將勤務道路誤判為N1滑行道而右轉。
3. 駕駛員決定右轉勤務道路前與塔台之通聯,未明確說明其請求事項,誤認塔台已確認其滑行位置及路徑。
4. 駕駛員轉入勤務道路后,分別發現邊燈、標線及照明亮度不同於滑行道設置,惟未立即停止滑行,顯示地面滑行時應有之狀況警覺不足。
5. 轉入勤務道路后,駕駛員持續討論后續滑行路線,未察覺該機右側已接近停機坪照明燈柱繼續滑行,致撞及燈柱。

與風險有關

1. 復興聯管中心地空聯絡之頻率收發功能不良,致復興聯管人員未獲知該機即將落地訊息,而未於該機落地前告知停機位置。
2. 松山機場標線反光材質規格,未達國際民航組織「機場設計手冊」之建議。
3. 松山機場CC滑行道東側往北方向之位置及方向指示牌設置符合「民用機場設計曁運作規範」之規定,惟應針對較晚設置其間之勤務車道可能引發誤解之人為因素考量,檢討設置位置及規範,可進一步避免誤失之發生。
4. 松山機場CC滑行道往北方向,與N1滑行道交叉處前,未將位置及方向指示牌設置距交又處較近端,目的地指示牌設置於較遠端。
5. 該機一位客艙組員完成安全檢查回座後,於無安全危害征兆時,仍採取觀察機外狀況之作為,而未繫安全帶,致事故時手臂擦撞壁板受傷。

其他

1. 無證據顯示本次事故與人員生理、心理、藥物、酒精及機械因素有關。
2. 台北飛航情報區飛航指南中,台北松山機場機場圖及航空器停放停靠圖以虛線圖示之設施所代表之意義不一,且未敘明其意義。
3. 松山機場CC滑行道之滑行道中心線、滑行邊線、東側道肩處横向標線及3號停機坪之勤務道路車道線,其位置、顏色及尺寸皆符合「民用機場設計曁運作規範」相關規定。
4. 松山機場CC滑行道東側,E滑行道與N1滑行道間之兩資訊指示牌,其規格皆符合「民用機場設計鑒運作規範」相開規定。
5. 松山機場CC滑行道兩側之部分資訊指示牌,其符號使用方式未臻完善。
6. 松山機場CC滑行道南向,與E滑行道交又處前,未設置方向指示牌以提供E與W滑行道之路徑資訊;E滑行道西向,與CC滑行道交又處前,未設置標示W及CC滑行道路經資訊之方向指示牌;且該兩處亦未於滑行道地面繪設可替代資訊指示牌之資訊標線,不符合「民用機場設計曁運作規範」之規定。
7. 松山機場CC滑行道東側之滑行道邊燈於直線部份之縱向間距未採均勻設置。
8. 松山機場3號停機坪處之勤務道路西向,與CC滑行道交又處前設置有道路等待位置及標線,惟未設置道路等待位置指示牌,不符合「民用機場設計墅運作規範」第5.4.7.1節之規定。