調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

• 1. 載具操作人於操作超輕載具時，未能掌握所需之安全高度，肇致本次飛航事故。
  2. 依事故載具之損害情形顯示：撞擊姿態為機頭朝下，初始撞擊點為機頭，機翼及機尾之損害係大速度之高撞擊應力所致。
  3. 該載具之操控、動力、燃油等系統，無不正常發現。事故載具未經檢驗、給證等程序，無註冊號碼，係違法活動。
  4. 本次事故載具操作人無超輕型載具操作證，無接受「超輕型載具管理辦法」規定之有關學科、術科課程等訓練紀錄。
  5. 載具操作人對超輕型載具之操作及自主管理存在一定之缺失，對於載具操作具有不安全因子。
  6. 事故載具配備有腰帶及肩帶式安全帶，法醫死因報告顯示載具操作人及美籍同乘人員僅繫上腰帶式安全帶。

改善建議

致交通部民用航空局
1. 加強輔導各協會之活動場地申請審查，並協助訂定活動指導手冊，以建立活動團體之管理機制。
2. 持續依有關法規，要求對合格超輕型載具活動團體所屬之操作人，實施學科、術科之訓練及考驗，並對活動團體所屬之超輕型載具實施檢驗、給證及追蹤管理。
3. 強化對「未具檢驗合格證之超輕型載具」、「未具操作證之超輕型載具操作人」、「未符合有關法規之超輕型載具活動」等違法活動之取締強度，視需要辦理相關法規講習，加強對超輕型載具活動團體之宣導。

致超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人
1. 依超輕型載具活動有關法規，制定完成「活動指導手冊」，經主管機關核定並據以完整實施後，始得辦理相關活動，並對所屬會員及載具實施管理，以提升超輕型載具之活動安全。
2. 加強管理超輕型載具活動時乘員需繫緊安全帶之保護措施。