回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

立榮航空公司 B7 901 班機 MD-90-30 型機 國籍標誌及登記碼 B-17913 於桃園國際機場 06 跑道起飛仰轉時爆胎


  • facebook
  • twitter
  • Line
事故類別
其他(OTHR)
發生時間
97-04-15
事故機型
BOEING/MD-90-30
發生地點
桃園國際航空站/06跑道

事故簡介

民國97年4月15日0844時,立榮B7901班機,編號B-17913,機型MD-90-30,執行桃園國際機場至高雄國際機場接駁機任務。該機於桃園國際機場06跑道起飛仰轉時,駕駛員聽到疑似由起落架處傳出之異聲,收回起落架後發現2號主輪位置顯示燈為紅燈。


該機抵高雄國際機場上空時先進行2次低空進場,由塔台及地面人員目視檢視起落架狀況後,於09:54時著陸,停於09跑道約6,110呎處。該機載有駕駛員2人、觀察員1名、客艙組員4人、乘客36人,合計43人均安。


現場調查發現,該機結構損壞包括:左右輪艙門嚴重受損、1、3及4號輪胎及3、4號輪轂嚴重受損,左輪艙門制動器彎折損傷。依據現場量測資料,距桃 園機場06跑道端約5,000呎至6,000呎間之中線右側,依序發現2條白色間斷式金屬刮痕、2條持續白色刮痕、及2條黑色胎印。


行政院飛航安全委員會依法進行本飛航事故之調查,並邀請交通部民用航空局,及立榮航空股份有限公司代表,加入專案調查小組。 

調查發現

    與可能肇因有關
  • 此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括:不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。

    1. 該機起飛滾行時,CM-2 於呼叫「Rotate」後,未依該公司 MD-90 飛航組員操作手冊之起飛程序及標準呼叫,確認航機具有正爬升率並呼叫「Positive Climb」。在 CM-1 未下達「Gear Up」指令情況下,提早將起落架手柄置於「UP」的位置。
    2. 該機起飛滾行主輪尚未離地期間,起落架手柄被提起,使主輪艙門開啟,因航機高度不足導致艙門擦地受損;防空轉煞俥致動,造成爆胎及主輪損害。

    與風險有關
  • 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素,包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等,以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。

    1. 該機飛航組員於執行「起落架手柄收起後紅燈亮」處置程序時,未根據快速參考手冊確認空速,於起落架可能損害情況下,再次執行起落架放下、收起之動作。
    2. 該機飛航組員執行快速參考手冊之程序時,於理解度、熟悉度、精確度及完整性方面,均有提昇之空間。
    3. 該機飛航組員在遵守標準作業程序方面,未能符合公司之規定,且多有疏漏,顯示該公司對於部份組員依標準作業程序執行任務之訓練,未能達到其成效及要求。
    4. 該型機起落架收放機制未考慮主輪狀態,只要滿足鼻輪離地及起落架手柄收起兩項條件即可致動機制。

    其他
  • 此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切,且見於國際調查報告之標準格式中,以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

    1. 該型飛航資料記錄器符合 ICAO ANNEX 6 TYPE I 規定,滿足 32 項必要參數紀錄。
    2. 該機於高雄國際機場落地煞停時右主輪起火,由消防車射水撲滅並戒備待命。
    3. 該機起落架系統功能測試正常。
    4. 該機飛航組員於滑行階段談論與安全操作無關之話題,未能落實該公司靜默駕艙政策之規定。

改善建議

    致立榮航空公司
  1. 加強飛航組員確實遵照標準作業程序執行飛航任務之訓練及要求,並研擬方法以...
  2. 要求飛航組員在遭遇不正常狀況時,若無立即處置必要,應先參考相關手冊,評...
  3. 加強飛航組員執行不正常狀況處置程序之訓練,以提昇組員對處置程序內容之理...
    致交通部民用航空局
  1. 督導立榮航空公司研擬確保駕駛員遵照標準作業程序執行飛航任務之方法。
  2. 督導立榮航空公司加強飛航組員執行不正常狀況處置程序之訓練,以提昇組員對...
  3. 要求使用與MD-90起落架手柄防收鎖設計邏輯相同型機之航空器使用人,提...

檔案下載

回頁首