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立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖/馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故


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事故類別
發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)
發生時間
98-02-04
事故機型
Bombardier/DASH-8-300
發生地點
馬公航空站/馬公機場

事故簡介

8年2月4日,立榮航空股份有限公司B7 652班機,Dash8-300型機,國籍標誌及登記號碼B-15239,預定由馬公機場起飛,目的地台南機場,機上載有駕駛員2人、客艙組員2人、乘客 50人(含嬰兒2人) ,合計54人。
約1634時,該機於馬公機場02跑道起飛滾行,當Take-Off Power Set時,速度未達V1,駕駛員聽到“碰、碰”的異常聲響,檢查ITT指示超溫約1069度C,並發現左發動機火警警告,C3客艙組員看到火光自左發動機尾管冒出。
駕駛員依程序執行放棄起飛,將航空器煞停於02跑道約5,100呎,關發動機,擊滅火瓶,並展開緊急疏散作業。乘客疏散後被指引至上風300呎處,1648時由接車接至航站,1名乘客輕傷。

調查發現

    與可能肇因有關
  • 此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括:不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。

    1. 1 號發動機 1 級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之製造瑕疵,在發動機正常運作下,從該縮孔產生疲勞裂紋,裂紋成長至殘餘結構強度無法承受負載而發生斷裂。在發動機高速運轉下失去平衡,其脫離碎片高速撞擊其它 1 級及 2 級動力渦輪轉子葉片,使動力渦輪轉子在不平衡下產生劇烈震動;轉子脫落之葉片卡於轉子與定子之間造成突然的停止,動力渦輪轉子扭力移轉致定子、軸承受損及引擎外罩變形等損害。受損引擎之燃氣與滑油混合後噴出在發動機艙燃燒,致發動機艙內之溫度過高觸發火警警報。

    與風險有關
  • 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素,包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等,以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。

    1. 加拿大 PWC 發動機製造廠針對 1 級動力渦輪葉片可能存在縮孔瑕疵之服務通告 SB21766 ,未涵蓋本事故之 A2 斷裂葉片,該公司事故發生前之 X 光檢查程序無法確實偵測所有具有瑕疵之葉片。

    其他
  • 此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切,且見於國際調查報告之標準格式中,以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

    1. 該機持有效登記證及適航證書,事故發生前 1 個月內之航空器維修紀錄簿,無異常登錄。
    2. 7 號軸承氣封氣孔與軸氣孔雖互相對應,卻與翻修手冊之應對正角度不符,相差 90 度。

改善建議

    致交通部民用航空局
  1. 督導長榮航太科技股份有限公司落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。
    致加拿大運輸部
  1. 要求加拿大普惠公司,應具備有效檢出PW123型發動機1級動力渦輪轉子葉...
    致長榮航太
  1. 加強宣導並落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。

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