調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 2 號發動機供氣系統之風扇氣閥控溫器氣封膠圈硬化缺損及 1 號發動機供氣系統之風扇氣閥控溫器內部遭受汙染，使 2 號及 1 號發動機供氣系統之風扇氣閥開度減小，冷卻風量不足，供氣溫度升高，造成超溫現象，使發動機供氣系統壓力調節閥關閉，引起雙發動機供氣系統失效，導致客艙艙壓高度過高警告作動，致使飛航組員依程序緊急下降。

其他
• 1. 查閱該機於事故發生前 1 個月內之每日檢查、飛行前檢查、定期維修紀錄及飛航維護紀錄簿無相關異常登錄。該機相關之適航指令、維修困難報告、延遲改正缺點紀錄及其缺點改正，均依規定時限執行及管制。
  2. 民國 102 年 6 月 3 日於執行 CI781 任務後，維修人員更換 2 號及 1 號風扇氣閥控溫器，於取出 2 號風扇氣閥控溫器時其上之 O-RING 因材質硬化缺損而散失，於取出 1 號風扇氣閥控溫器時其上之 O-RING 材質硬化但完整無缺損。
  3. 落地後維修員因僅執行 1 只 CVR 自動控制之邏輯電路斷路器「V09/CVR CTL」斷路，且遺漏執行 1 只應予斷路之 CVR 電源斷路器「Q67/CVR」斷路，使CVR 失去自動斷路機制，以致 CVR 於持續供電之記錄狀態，將事故發生時之2 小時 CVR 紀錄資料覆蓋盡淨。
  4. 修管工程師未依緊急狀況檢查表確認外站機務代表已依據飛機維修手冊章節完成所有相關斷路器之拔出，以致 CVR 紀錄資料遭受覆蓋。
  5. 修管中心緊急狀況檢查表所列 CVR 斷路器位置欄位未含 DFDR 斷路器位置資訊，導致修管工程師中斷與外站機務代表之談話而去查詢 DFDR 斷路器位置資訊，以致未將 CVR 斷路器位置告知外站機務代表，使其紀錄資料遭受覆蓋。
  6. 外站機務代表為合格授權人員，負責飛機故障排除及飛機適航簽放。本案修管工程師遺漏告之 CVR 電源斷路器「Q67/CVR」，外站機務代表亦未進行查證飛機維修手冊執行斷電程序，致 CVR 資料遭受覆蓋。
  7. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。
  8. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何藥物之影響
  9. 雙發動機供氣系統失效程序未建立於ECAM系統中，如遭遇此狀況需使用QRH執行此一程序，此程序內容層次及條件繁多，如整合於 ECAM 系統中，將增加程序執行之精準性。
  10. 華航未針對 A330 型機「雙發動機供氣系統失效」單獨訂立相關訓練課程。
  11. 空中巴士及華航未制定遭遇「單發動機供氣系統失效」時之限制最高飛航空層政策。
  12. 華航A330最低裝備需求手冊修訂作業程序缺少不同手冊相關主題間一致性之檢核機制，易衍生相關手冊內容不一致之問題。
  13. 華航 A330 航機操作手冊現行「AIR ENG1+2 BLEED FAULT」程序之層次與原廠 A330 飛航組員操作之層次不同。