復興航空公司 GE 5111 航班 ATR 72-500 型機國籍標誌及登記號碼 B-22806 松山機場起飛爬升時駕駛艙出現高溫氣體-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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復興航空公司 GE 5111 航班 ATR 72-500 型機國籍標誌及登記號碼 B-22806 松山機場起飛爬升時駕駛艙出現高溫氣體

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

102-07-01

事故機型

ATR/ATR72-212A

發生地點

機場外/松山機場南南東方7公里，高度 5,300呎

事故簡介

民國102年7月1日復興航空公司一架ATR-72型機，國籍標誌及登記號碼B-22806，班機編號GE 5111航班，於台北時間1618時，由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場。該機於起飛後，駕駛艙溫度升高，COMPT 與DUCT 溫度指示到頂，類似霧狀水蒸氣影響視線並造成正駕駛員臉、手及肚子不適，起飛後約3分鐘駕駛艙儀表板出現”OVERHEAT AIR”超溫警示訊息，飛航組員向管制員申請雷達引導ILS進場原場落地。隨後駕駛艙“ELECTRIC SMOKE”警告聲響，正駕駛員遂指示副駕駛員向航管宣告急迫通訊”Pan Pan”，要求儘速返航落地。航機位於五邊時飛航組員執行「ELECTRIC SMOKE」程序，並於1631時返回松山機場，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故航機因左側空調管路溫度感測器及左側空調系統管路溫度限制器故障，致左側調節閥門持續開啟，使熱氣持續自駕駛艙空調出風口吹出，造成起飛爬升時駕駛艙高溫狀況，飛航組員未及時將 1 號空調系統關閉，未能終止高溫氣體持續進入駕駛艙。

與風險有關

1. 飛航組員於航機爬升階段駕駛艙出現霧狀氣體時，認定其為水蒸氣而未將其視為煙霧進行處置；惟較安全之狀況處置方式係立即執行煙霧處置程序，以確保自身安全及組員間溝通無礙後，再對該霧狀氣體是否真為煙霧進行判斷與處置。
2. 事故航機爬升通過高度約 4,000 呎，駕駛艙內出現空調管路超溫主警示聲響，飛航組員當時未能正確辨識出發生超溫之系統係空調管路超溫；無論事故時之狀況係發動機供氣管超溫或空調管路超溫，飛航組員如能依上述任一程序及時將空調系統關閉，將可終止高溫氣體持續進入駕駛艙。
3. 電子艙煙霧警告出現後，飛航組員較安全且符合程序要求的做法，係立即執行煙霧處置程序之應記憶項目，再判斷煙霧來源。
4. ATR 與復興飛航操作相關手冊未述明判斷煙霧之標準以及煙霧來源不明確時應執行煙霧處置程序。
5. 復興之訓練未明確要求飛航組員於煙霧來源不明確時即須執行煙霧處置程序。
6. 事故航機電子艙煙霧主警告出現後，飛航組員向航管提出緊急落地申請，過程中正駕駛員因無法辨識諮詢顯示單元附近之顯示而解除自動駕駛，惟於解除前未告知副駕駛員；ATR FCOM 煙霧處置程序要求應先保持自動駕駛。
7. ATR 原廠與復興飛航組員操作手冊之煙霧處置程序與空調系統煙霧處置程序均無煙霧排除之步驟，無法指引飛航組員將已存在於駕駛艙內的高熱與霧狀氣體排出機外。

其他

1. 事故航機自左側空調閥進入之氣體，至進入次級熱交換器前之溫度應在正常範圍內。
2. 事故後檢測空調閥功能測試結果正常、空氣調節閥洩漏檢查結果無洩漏、空調壓縮器及冷凝器測試結果正常。
3. 管路內可能餘留之凝結水，及由供氣系統送出未能被冷凝排出之水氣，配合駕駛艙內氣態水過飽和之狀態，將有可能使駕駛艙內空氣中水氣凝結成液態水，以霧狀蒸氣飄浮在駕駛艙內。
4. 調查小組無法確認駕駛艙內空氣之水氣含量，以及是否到達過飽和之狀態，前述相關分析内容僅為有可能導致駕駛艙內產生霧狀蒸氣原因之一。
5. 帶有水蒸氣之霧狀氣體流經煙霧偵測器，因而觸發電子艙煙霧警告。
6. 事故航機駕駛艙內出現空調管路超溫主警示後，飛航組員如能使用正確的故障識別步驟與呼叫，應有助於正確判斷出係空調管路發生超溫。
7. 事故航機出現空調管路超溫主警示時飛航組員因與航管通話，至電子艙煙霧主警告出現時，飛航組員仍未執行 QRH 程序。
8. 飛航組員於空調管路超溫警示出現後之工作分配若參照 ATR 之 FCTM 將航管通話分配給 PF 負責，讓 PM 能在 PF 與航管進行通話時查閱 QRH 並執行程序，應能使本事故過程的處置更為確實且有效率。
9. 復興之飛航組員煙霧處置相關訓練（包括模擬機）未包含空調系統煙霧引發電子艙煙霧警告燈亮之狀況判斷。
10. 國際飛安基金會（FSF）建議之煙霧處置檢查表應考量的部分內容，未包含於ATR 飛航組員操作手冊之煙霧處置程序中或內容有所差異。
11. 匈牙利、丹麥與義大利之事故調查機關於 2012 年 8 月共同建議歐洲航空安全監理機關（EASA）檢視 ATR 型機有關煙霧排除之緊急程序，該建議 ATR 原廠仍與 EASA 進行檢視中，尚未有結論。