中華航空公司 CI 6416 航班 BOEING 747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18721 於桃園機場落地時偏出跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI 6416 航班 BOEING 747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18721 於桃園機場落地時偏出跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

103-03-31

事故機型

BOEING/B747-400F

發生地點

桃園國際航空站/跑道

事故簡介

民國103年3月31日，中華航空公司一架B747-400型機，國籍標誌及登記號碼為B-18721，執行阿布達比至桃園機場之載貨任務。台北時間約 2004時，該機於桃園機場23R跑道使用自動駕駛落地。落地滾行中有右偏現象，於通過距23R跑道頭約2,760呎處右機翼主輪偏出跑道，滾行約1,400呎後回到跑道，該機順利滑回機坪，人員平安，航機未受損。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 飛航組員在天氣良好狀況下使用自動落地，落地前未事先通知塔台，未確認地面儀器降落系統敏感區域是否受到保護。於落地時，使用同一跑道（23R）之離場航機正飛越該跑道儀器降落系統之敏感區域，使該跑道之儀器降落系統導航信號受到干擾。
2. 當航機落地時，該機之自動駕駛及導航系統受到遭地面干擾之地面導航訊號負面影響，致航機降落過程偏離跑道中心線。駕駛員於落地過程中未能積極控制航機，未保持警覺於自動駕駛出現不預期操作時，立即解除自動駕駛，改以手控方式操作航機，致使航機落地後偏出跑道。

與風險有關

1. 華航之標準呼叫程序訓練及模擬實際線上飛行情境下之循證培訓，未於訓練結束後，依照預建之科目相關職能系統，檢視循證培訓整體訓練成果之有效性，發展因應實際線上操作風險需求之訓練，以提升訓練績效。
2. 華航相關手冊未明確訂定於自動駕駛模式下是否可以強制取代方式操作航機之內容及落地偏離跑道中心線之標準，對航機落地過程中偏離跑道之防制有影響。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
2. 本次事故與航機之維修、適航及機場設施無關。
3. 桃園機場目前為單一跑道運作之狀況，遇有航行量高之尖峰階段或航機間接近率較大時，將增加航管人員作業之困難度。
4. 桃園機場未於每日巡場次數縮減之作業程序變更時，落實機場手冊安全管理系統規範，重新識別可能危害因子，並執行相關安全風險評估及控管。
5. 事故後華航相關人員未能及時發現航機異常之現象，在航機通電狀況下執行飛機每日檢查及飛行前檢查工作，致發生事故期間 CVR 語音資料不存在之狀況。