調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機前客艙 2 號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況，於航機正常運作中產生之震動造成天花板與電線磨擦，該摩擦不但使電線之絕緣外皮破損導線外露，亦使天花板表面塗裝脫落碳纖織布外露，於是導線與具導電性之碳纖織布發生直接擠壓狀況。此時該天花板左側邊緣與金屬固定樑發生電路短路現象，金屬固定樑熱熔變色，顯示短路路徑由天花板右側進入，再從天花板左側與金屬固定樑接地，形成一迴路，因此客艙發生冒煙及電弧現象。
  2. 前客艙 2 號廚房電線與天花板右側邊緣存在擠壓狀況之兩種可能原因如下：16 年前事故機出廠時電線與天花板即有擠壓情形，因為包覆式蛇皮，未致事故。8 年前施工人員依據工程執行單指示，將五金扣件及電線原樣裝回，但蛇皮改為開放式，天花板與電線直接擠壓，經航機運作之震動與摩擦，導線與碳纖織布外露接觸，產生短路電弧致生事故。16 年前事故機於出廠時電線與天花板無壓擠之狀況。由於華航對維修人員未施予零組件拆裝前預作定位標識之訓練，在 8 年前執行工程執行單時，施工人員無定位標識作為；且工程執行單內容無執行定位標識之提示或步驟，回裝後之固定夾被誤裝至固定螺桿前方，使電線與天花板產生擠壓，經航機運作之震動與摩擦，導線與碳纖織布外露接觸，產生短路電弧致生事故。

其他
• 1. 書面工作建議表於停機線維修員執行完畢後未存檔，以致檢查紀錄表與檢查照片兩者紀錄不一致狀況，顯示書面工作建議表之流程有檢討必要。
  2. 客艙組員對於安全與緊急程序客艙快速參考手冊的執行方式，組員間確實存在不同的認知，可能使客艙組員於狀況發生時遺漏程序中的重要步驟，以及影響組員之分工合作。
  3. 事故後前客艙 2 號廚房製造廠對華航發布服務通告，其目的為對電線固定夾安裝方向所衍生之問題，提供改善措施，檢查電線狀況，如有須要則重新配置電線固定夾位置。華航亦據以完成該機隊電線固定夾位置之重新配置，該電線與天花板壓擠之情形業已排除。