德安航空公司 Dornier-228型機 國籍標誌及登記號碼 B-55565 於臺東豐年機場落地時未伸放起落架
事故類別
不正常跑道接觸(ARC)
發生時間
103-12-21
事故機型
Dornier/Do 228
發生地點
臺東航空站/跑道
事故簡介
德安航空公司一架DORNIER-228型機，國籍標誌及登記號碼B-55565，12月21日下午1422時，於豐年機場起飛至綠島附近空域進行訓練。約於1500時返回機場執行起落航線訓練。1528時，實施單發動機落地科目時，於起落架未伸放狀況下以機腹著陸，造成航機實質損壞。
調查階段
調查發現
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- 擔任本次訓練任務之教師駕駛員及升訓駕駛員,均未依照標準操作程序執行落地前檢查,致使航機落地時未伸放起落架而以機腹觸地姿態落地。
- 教師駕駛員於飛訓過程中過量且持續性地對升訓駕駛員進行技術指導,影響駕駛艙内之狀況警覺。於起落架警告響後,未立即應變接手重飛,教師素養及專業能力應有不足。
與可能肇因有關
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- 本次訓練任務之教師駕駛員對任務訓練之内容不瞭解,且未依訓練手冊之内容進行完整提示。
- 教師駕駛員於第一課實機訓練時,未依訓練計畫於空域實施模擬單發動機失效之操控性能練習,且於返場時實施非計畫内之模擬單發動機進場及單發動機落地課目,影響飛航安全。
- 德安未適切執行事故教師駕駛員之訓練,有訓練不足及適任性之潛在飛安問題。
- 德安DO-228型機部份飛航組員日常之操作中,未重視並落實遵守程序及手册之安全觀念,可能影響飛航中應有之正常操作及飛航安全。
- 德安航務訓練人力不足現象及員工對未來工作不確定心理之現況,容易影響飛航及訓練作業之正常運行。
- 德安有關航務部份之監督機制未能發揮應有功能。民航局為德安之監督管理機關,亦未落實對德安相關手冊及計盡審核及監督工作。
- 德安之部份手冊内容與實際運作狀況不符;訓練手冊部份内容定義不明確,且無正駕駛員右座訓練之規定及内容,可能影響訓練業務之執行。
與風險有關
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- 飛航組員相關飛航證照,符合現行民航法規之規定,無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影餐。
- 本次事故與航機之適航及載重平衡無關。
- 依據航空器飛航作業管理規則附件12之規定:座艙語音記錄器應至少記錄4軌語音資料。該機之座艙語音紀錄器錄音僅有副駕駛員麥克風與座艙區域麥克風兩軌可用資料。
其他
改善建議
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