德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

104-02-05

事故機型

Dornier/Do 228

發生地點

蘭嶼航空站/跑道

事故簡介

德安航空公司一架Doenier-228型機，國籍標誌及登記號碼B-55563，於民國104年2月5日1251時，由台東豐年機場起飛，執行DA7507載客任務至蘭嶼機場，機上除正副駕駛員外，載有乘客19人。該機於蘭嶼機場31跑道落地滾行時，右主輪偏出跑道外側，飛航組員決定放棄落地，於重飛過程中，飛航組員發現該機起落架手柄無法正常收起，遂決定返回台東豐年機場。該機落地前執行3次低空通過，由台東機場塔台及相關人員目測確認起落架狀況無虞後，於1350時安降台東豐年機場，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故當日為正駕駛員首次與非教師駕駛員搭配飛行蘭嶼機場，於風向/風速低於該型機落地限制情況下，側風落地及偏側修正操作不適當，致該機落地後偏出跑道。
2. 事故正駕駛員之新進航路訓練未符合德安飛航組員訓練手冊，完訓後未依該公司慣例先派飛西部離島航線熟飛與磨練，落地操作因訓練不足而未臻成熟；教師駕駛員之放飛評估標準亦未能確保其足以勝任蘭嶼機場之飛航任務。

與風險有關

1. 德安因應飛安考量之相關措施，例如新進正駕駛員「完訓後應先派飛西部離島航線熟飛與磨練」之慣例，未納入相關手冊以利遵循與管理。
2. 德安新進正駕駛員完訓後執行特殊機場飛航任務前，由教師駕駛員帶飛、放飛之慣例，無明確具體之衡量標準，相關手冊亦無施行細則。
3. 德安因航務人力不足，導致訓練程序、標準、人員資格、風險管理等管理未落實。
4. 德安於民國 103 年 12 月發生未放起落架落地之飛航事故，但未依程序執行自我督察。
5. 德安於執行航務作業系統安全評估時，未確實檢查新進人員是否符合訓練規定。
6. 德安派遣風險評表相關設定之風險指數可能無法有效管控任務風險。
7. 民航局因檢查員高工作負荷，對於德安之監理未進行實地查核；核准事故正駕駛員訓練計畫與首次術科考驗，以及執行訓練紀錄查核與自我督察工作項目時，未發現事故正駕駛員航路訓練航段與司飛航組員訓練手冊之規定不符、航務訓練專責人力不足現象及該公司風險評估之執行方式不適當等多項航務安全缺失。
8. 蘭嶼機場因地形障礙，無法符合「民用機場設計暨運作規範」有關 1B 非儀器之跑道地帶及其平整區須為 60 公尺之建議。蘭嶼機場宣告跑道地帶寬 40 公尺，屬特殊機場。
9. 蘭嶼機場有未加蓋深溝渠、水泥及鐵架結構圍牆及海岸懸崖峭壁等，未符合「民用機場設計暨運作規範」有關 1B 非儀器之跑道地帶及其平整區須為 60 公尺之建議。

其他

1. 本事故飛航組員之飛航資格符合現行民航法規之規定，事故前 72 小時之休息及活動正常，無證據顯示飛航組員於飛航中曾受任何藥物及酒精影響。
2. 事故航機之適航及維修符合現行民航法規規定，事故前一個月內之飛航維護紀錄均正常，載重平衡在限制範圍內。該機各系統於事故前運作正常，起落架相關損害皆為事故當時所造成。
3. 德安未安裝飛航資料紀錄器之 Dornier-228 型機，雖符合航空器飛航作業管理規則規定，但無法收集航機例行操作之飛航資料，難以落實公司於飛航運作方面之安全管理；如發生飛航事故亦不利飛航事故調查作業之進行。