大鵬航空公司 BN-2B-20 型機國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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大鵬航空公司 BN-2B-20 型機國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場

事故類別

發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)

發生時間

104-04-16

事故機型

Britten Norman/BN-2B-20

發生地點

臺東航空站/空中

事故簡介

大鵬航空BN-2B-20型機，國籍標誌及登記號碼B-68802，於民國104年4月16日執行台東豐年機場飛渡松山機場任務，1210時起飛後因左發電機有問題，飛航組員依緊急程序處置後請求回豐年機場檢修，落地前左發動機已關車，航機約於1229時於豐年機場落地，人機均安，航機落地後檢視發現左發動機三號氣缸脫落損壞。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故發生後檢查3號氣缸8根螺栓固定螺帽共有5個不在安裝位置，左發動機於進廠翻修作業安裝3號氣缸時可能已存在扭力不足狀況，使3號氣缸與曲軸箱之接合不緊密;左發動機累計使用時間已超過1,400小時，發動機長期運轉及活塞之軸向運動導致3號氣缸螺栓因定螺帽鬆動，可能於本次事故發生前即已造成若干固定螺帽脫落，因而使氣缸與曲軸箱接合面於發動機運轉時產生振動，進而使螺栓彎曲變形或斷裂，造成3號氣紅自左發動機曲軸箱脫開及發動機損壞。

與風險有關

1. 飛航組員未於發動機失效時立即依大鵬飛機操作手冊規定程序宣告緊急狀況，亦未能使用標準通話程序，正確有效的表達飛機遭遇狀況及意圖，導致高雄近場管制塔臺及豐年機場管制臺管制員未能即時理解該機當時情況，並給子適時必要的協助。

其他

1. 該機於事故發生前三個月內飛機維護紀錄薄無異常登錄，該機之適航指令均依規定時限執行管制。
2. 2.左發動機3號氣缸尺寸符合來康明1047B號服務指令規範。
3. 左發動機3號氣缸自曲軸箱脫開後，正常運作之氣缸活塞帶動曲軸運轉，造成3號氣紅活塞於向下行程時脫出氣缸，使上，下壓力環彈出壓力環溝槽後，因撞擊3號氣紅導致上，下壓力環斷裂。
4. 左發動機3號氣紅活塞自氣紅脫出，導致運轉中之左發動機料動及轉速下降使由左發動機驅動之發電機輸出電壓低於25.5 0.5伏特，造成左發電機失效警告燈亮。左發電機失效後，該機全機電力瞬時由右發電機提供，可能因接近單一發電機最高50安培之負載，導致右發電機輸出電壓低於25.5 0.5伏特，造成右發電機失效警告燈亮。飛航組員重置發電機後，右側發電機失效警告燈熄減，飛機供電恢復正常。
5. 該機駕駛艙內電力暫時良失期間，航機Mode-C高度答詢機重開機之備便時間以及答詢間隔時間，導致致航管雷達資料於1223：20至1226：20時無該機Mode-C高度紀錄。
6. 飛航組員於緊急情況下使用業年機場04跑道落地，除跑道長度超過該機一般落地距離三倍，可獲近場臺管制員導引最短途徑進場落地外，就該機左發動機失效之操作特性，以及當時天氣狀況，應比使用22跑道落地更符合安全上考量。