凌天航空公司 Bell-206B3 型機國籍標誌及登記號碼 B-31127 於新北市泰山區執行電塔礙掃作業時墜毀-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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凌天航空公司 Bell-206B3 型機國籍標誌及登記號碼 B-31127 於新北市泰山區執行電塔礙掃作業時墜毀

事故類別

於飛行中失控(LOC-I)

發生時間

104-11-22

事故機型

Bell Helicopter/206B3

發生地點

機場外/臺北松山機場西南方約8浬處之山地

事故簡介

民國104年11月22日，凌天航空公司一架BELL 206B3型直昇機，國籍標誌及登記號碼B-31127，台北時間約1058時於新北市泰山區附近執行台電高壓電塔絕緣礙子清洗任務時失控墜毀於距台北松山機場西南面約8海浬之山區。該機約於1042時自林口區一臨時起降場起飛執行該趟任務，機上載有駕駛員及水槍操作員各一人，約於1058時，該機完成一座電塔礙子清洗工作後，於脫離過程中撞及輸電塔電纜線，航機墜地全毀，機上兩名組員死亡。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 飛航組員於完成24號電塔之清洗工作後，對事故時操作環境附近障礙物應有之狀況警覺不足，因而於脫離時撞及附近核一＿頂湖輸電纜線，導致航機失控墜毀。
2. 飛航組員於清洗階段及脫離電塔階段可能未執行標準通話程序之呼叫及確認，水槍操作員可能亦未協助駕駛員視察附近地形及空域障礙物。

與風險有關

1. 凌天之組員資源管理訓練（CRM）並未具備以標準作業程序（SOP）為基礎之實務訓練相關內容。
2. 凌天相關手冊，未明確訂定執行礙掃工作時，進入及脫離電塔之詳細程序，操作技巧及礙掃任務執行中，放棄作業之標準，影響礙掃作業之安全。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定，無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
2. 無證據顯示本次事故與航機之適航及載重平衡相關。
3. 事故地區當時存在不穩定氣流，對26號塔執行礙掃工作有影響，但未影響24號電塔之礙掃作業及航機脫離時之操作。
4. 台電公司之高壓電塔及輸電線路，有多條輸電線路經過時，於該區使用直昇機執行礙掃作業之風險甚高。
5. 事故機未安裝簡式飛航紀錄器及座艙影音紀錄器，符合民航局之規定。但不利於日常訓練之回饋及任務執行成果之檢討，且如遇有事故調查時有資料不足之虞。