德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機遭受實質損害-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機遭受實質損害

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

106-04-13

事故機型

Viking Air/DHC-6-400

發生地點

蘭嶼航空站/跑道

事故簡介

民國106年4月13日，德安航空公司一架DHC-6-400型機，航班編號DA7511，國籍標誌及登記號碼B-55571，於1610時由台東機場起飛，目的地為蘭嶼機場。該機於1632時降落蘭嶼機場13跑道時偏出跑道後撞上機場旁護欄，航機遭受實質損害，機上載有2名飛航組員、1名隨機機務員及16名乘客，共計19人均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故機於左側風情況下進場落地，著陸時機頭朝左，著陸後可能受跑道上順時針風切及飛航操作影響，航機呈現左偏趨勢。
2. 於左偏過程中，正駕駛員曾以右舵修正左偏航向，並將左、右動力手柄拉至反推力範圍。當正駕駛員於意圖使用向右轉之差異推力輔助改正左偏時，根據發動機左右扭力及反推力輸出之紀錄判斷，此時正駕駛員誤拉左動力手柄將左側反推力加大，致該機受此左側反推力影響而加劇向左偏轉。
3. 正駕駛員雖曾加大右舵及使用右煞車之操縱量試圖改正，但因正駕駛員於不知誤用情況下繼續加大左側反推力至最大，終致該機偏出跑道並撞擊機場圍籬受損。

與風險有關

1. 事故正駕駛員及德安 DHC-6-400 機隊飛航組員仍在累積該型機飛行經驗初期，對於落地階段使用差異推力控制方向之經驗與熟悉度仍有限，且於使用意願與時機抱持不同看法。
  德安未提供飛航組員落地時使用差異推力之詳細指導文件，於機種轉換訓練期間亦未對所有飛航組員明確教導與確認落地時差異推力使用方法與時機，以及未藉由相關技術會議，要求飛航組員對落地時使用差異推力進行研討。
  
  （航空公司安全管理）
2. 德安之安全管理委員會與航務安全落實小組雖依安全管理手冊定期召開會議，惟未有效檢視公司內部與外部航務相關安全資料，其所識別之安全危害因子仍有限，且部分會議後之處置流程未落實，安全管理系統運作未達有效程度。
3. 事故前德安安全管理系統（SMS）訓練講師尚未接受 SMS 訓練，不符該公司安全管理手冊有關教育訓練之規定。
4. 德安航務處未能確實管制部分一級與二級自我督察結果之後續處置，未見執行自我督察趨勢分析與監控，以及未完整訂定航路飛航觀察執行計畫，影響自我督察整體成效。
5. 德安航務處雖訂定有每半年對各航線執行 1次航線派遣風險評估之規定、以及每季對飛航組員、航務訓練與機隊管理進行系統評估 1次，惟未能落實部分之評估作業。
6. 依德安航務處之組織與權責配置，駕駛員之訓練與考驗均屬同一單位之業務，可能對駕駛員之檢定考驗較不易達到公正與客觀之目的。
  
  （民航局監理作業）
7. 事故前民航局雖對德安航務自我督察執行日常查核，惟本事故調查仍發現多項自我督察缺失，該等缺失應可藉由審視自我督察計畫以及依據相關規定與程序，核對有關表單與會議紀錄時發現，顯示民航局應強化對德安自我督察之查核方式、頻率或重點。
8. 對於飛航安全調查委員會因事故調查案，向民航局提出有關法規建議機場跑道地帶範圍內圍牆易斷碎及溝渠平整化之改善建議（ASC-ASR-15-12-008），民航局將相關改善措施納入長期跑道整建計畫內，致使完成期程增長，未能及時消弭既存潛在風險。
9. 蘭嶼機場消防車於出勤過程有難以發動及中途熄火狀況，可能延遲機場發生緊急事故救援之時間。

其他

1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求。無證據顯示於事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物、酒精與疲勞因素。
  事故機最後進場及落地階段曾遭遇中度風切及接近中度之亂流，但所遭遇之左側風及尾風均未超過限制條件。
2. 事故機之載重與平衡均位於限制範圍內。該機適航與維護符合民航局及公司相關規範，無證據顯示發動機、航機系統及結構於本航班事故前曾發生故障。事故後進行之發動機控制系統及輪煞系統測試，其結果為無異常。
3. 事故機於事故前曾發生兩次動力手柄在落地滾行時不一致與該機左偏之情況，該問題於民國 106 年 3 月 24 日改正後，至事故發生前未再發生類似狀況，前述 2 次狀況與本次事故無關。
  加拿大運輸部核准該型機側風落地之方向控制操作程序應使用方向舵，而製造廠提供資訊有關落地階段可使用差異推力控制方向，其前提必須在航機速度已經減慢之後，可使用差異推力控制側風環境下風標效應之趨勢。
4. 德安未具備飛航資料紀錄器解讀能量，未能解讀下載之原始資料，以參照民航通告 AC120-021A（飛航紀錄器系統維護計畫之核准）之要求，檢視相關飛航紀錄參數。