內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

106-06-30

事故機型

Sikorsky/UH-60

發生地點

機場外/臺中清泉崗機場西北方約8海浬處

事故簡介

民國106年6月30日，內政部空中勤務總隊一架UH-60型黑鷹直昇機，編號NA-703，於臺中港外海北堤附近執行海上搜救任務吊掛組合訓練，機上載有駕駛員、機工長及特搜員各3名，合計9人。該機約於上午1105時執行第3次吊掛操作訓練時，吊鉤鬆脫，2名特搜員落海，由戒護之海巡艇救起送醫，2名落海之海巡署及消防署特搜員，分別遭受輕重傷。該直昇機於1120返場臺中清泉崗機場落地。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故機於更換吊掛鋼繩時，拆解吊鉤總成後，其吊鉤軸承可能受到外力撞擊，造成軸承位移並傾斜卡滯於軸承室內。
2. 維護員組合吊鉤總成時，於安裝襯套螺帽至吊鉤軸承室，受到卡滯軸承之限制，未能將襯套螺帽安裝至正確位置（締緊到底），並造成襯套螺帽下緣與軸承室上緣 1.5 公厘間隙，此間隙使得後續之固定螺絲未能正確進入軸承室上之城堡狀凹槽。
3. 檢驗員於檢驗時，亦未發現兩固定螺絲未安裝在軸承室城堡狀凹槽之正確位置，該吊掛即完成更換鋼繩之維護。
4. 該機於開始執行吊掛組合訓練人員回收時，吊掛旋轉，吊鉤因為兩固定螺絲未進入軸承室之城堡狀凹槽，軸承室未與襯套螺帽固定締結，故無止擋功能，以致吊鉤軸承室與襯套螺帽締結之螺牙鬆脫，吊鉤總成自救生吊掛總成脫離。

與風險有關

1. 空中勤務總隊執行該作業之維護員及檢驗員未能依據程序步驟逐一正確解讀並執行，亦未了解如何目視確認固定螺絲進入並頂住吊鉤軸承室城堡狀凹槽底面之方法，誤認只要固定螺絲上的插銷孔有露出，就表示固定螺絲有進入並頂住吊鉤軸承室城堡狀凹槽底面。
2. 空中勤務總隊未能妥適調派已完訓檢驗員執行吊掛系統相關維修之品管工作，執行該作業之檢驗員對吊掛維修手冊之瞭解程度有限，執行關鍵檢驗項目不確實。
3. 空中勤務總隊所使用之維修技令多為英文手冊，惟空中勤務總隊尚未建置機務人員明確的英文能力要求與評估機制。
4. 空中勤務總隊未有針對吊掛系統並存機體維修手冊與吊掛維修手冊之適當管理機制，無法明確整合不同手冊應參照部分，對於改以吊掛維修手冊作為吊掛系統主要維修依據之調整，內部之認知仍存在差異，不利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。
5. 空中勤務總隊未將吊掛維修手冊有關關鍵檢查點結果記載於飛機與吊掛維修紀錄本之規定，納入實際維護作業中。
6. 我國於缺乏公務航空器監理相關母法、公務航空器飛航作業與管理機制基本安全要求之法規、以及空中勤務總隊外部安全監理機關或機制情況下，乃由空中勤務總隊自行訂定各項安全標準、程序與管理機制，此方式存在可能會因成本、任務需求或單位績效而降低安全標準與管理機制之缺點。
7. 內政部曾於行政院組織改造過程中爭取於空中勤務總隊成立飛安組未果，係以於空中勤務總隊成立飛安監理會之任務編組方式處置，惟檢視飛安監理會之職掌與運作，仍無法有效取代外部安全監理應有之功能。
8. 空中勤務總隊前期 3 件飛航事故發生原因並非單純之人為疏失，皆存在訓練、管理、與基本安全程序或機制不足之系統性議題，顯示現有之飛安監理會不足以有效取代並兼具外部之安全監理與內部之安全管理功能。

其他

1. 檢視該機所有經歷紀錄簿及事故前一年內之維護紀錄，無顯示與本次事故相關之異常登錄，所有事故前適用之受影響適航指令及技術通報皆執行完成。
2. 於實際安裝時，軸承室及城堡狀凹槽外徑表面皆受橡膠碰墊緊密包覆，未移動橡膠碰墊情況下，維護員未能目視得見。
3. 機工長目視確認兩個固定螺絲適當地定位在襯套螺帽上並確認兩開口銷確實固定，但無法察覺兩固定螺絲未進入軸承室之城堡狀凹槽。