德安航空公司DA7012落地時偏出跑道
事故類別
偏離跑道(RE)
發生時間
107-04-23
事故機型
Viking Air/DHC-6-400
發生地點
高雄國際航空站/09跑道
事故簡介
民國107年4月23日，德安航空公司一架Viking Air DHC-6-400型機，航班編號DA7012，國籍標誌及登記號碼B-55573，於1655時由七美機場起飛，目的地為高雄機場。該機於1722時降落高雄機場09跑道時偏出跑道，機上飛航組員2人及乘客15人平安。
調查階段
調查發現
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- 事故機於右側風情況下進場落地，正駕駛員於著陸後意圖修正偏側期間，誤用鼻輪轉向手柄操作鼻輪向左，致該機以約 35 度夾角偏出跑道，航向左轉約 180 度後停止於草地上。
與可能肇因有關
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- 本次事故當時，航空業界尚無 DHC-6-400 型機 Level D 等級模擬機，德安航空僅能以實機進行術科訓練與考驗。惟實機訓練無法模擬飛航過程中之各種情境與天氣條件，亦具有較高之風險，不利飛航組員反覆練習，因此較難以有效落實相關術科訓練與考驗。
- 德安航空相關手冊未律定航機於落地滾行階段發生偏側時，監控駕駛員之標準呼叫方式，飛航組員係依各自習慣呼叫，可能影響彼此間相互提醒與訊息傳達之精確度與有效性。
- 德安航空相關手冊無「鼻輪轉向」使用之具體時機或速度限制，以致飛航組員間之做法與看法不一，不利機隊標準化操作之建立。
- 有關落地後是否應使用不對稱推力輔助方向控制，德安航空 DHC6-400 機隊係於本次事故後始頒布統一政策，於此之前，機隊主管、教師駕駛員、檢定駕駛員及飛航組員間之意見分歧。
- 本事故正駕駛員於事故當日已累積 8 架次飛航任務並執行所有起降操作、飛航執勤期間超過 10 小時、以及須全程使用手動操作航機等複合式原因，使其事故時可能因當日累積之工作負荷，而處於身體或心理表現能力衰退的狀態，進而削弱其警覺力及安全執行任務的能力。
- 德安航空之飛航駕駛員排班雖然符合民航法規，惟經疲勞生物數學模式分析顯示東部航線單日 12 架次飛航任務可能存在高度疲勞風險；單日 10 架次飛航任務可能存在中高度疲勞風險；西部航線單日 8 架次飛航任務則可能存在中度疲勞風險。
- 德安航空 DHC-6-400 機隊事故近 1 年存在飛航組員短缺的情形，尤以正駕駛員短缺情況更為顯著，可能影響飛航組員班表中出現高疲勞風險之排班型態。
- 德安航空所採購之 DHC-6-400 型機駕駛艙缺乏有效空調設施情況下，易使駕駛員處於悶熱之駕駛艙環境，可能造成飛航組員不適、心情浮躁與疲勞。
- 德安航空未能充分整合其航務自我督察作業於安全管理手冊中，航務自我督察內容係分散於航務手冊與安全管理手冊中，不利自我督察作業之推動與檢視。
- 德安航空安全管理手冊中之航務自我督察計畫係將飛航組員平時飛行考驗作為自我督察方式之一，惟飛行考驗乃飛航組員為維持其飛行資格之必要作業，屬於飛航組員訓練管理業務，非屬自我督察作業。
與風險有關
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- 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與德安航空要求。無證據顯示於事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物與酒精因素。
- 正駕駛員約於事故前 1 個月完成正駕駛員升等暨 DHC-6-400 機種轉換訓練與考驗，事故當時累計 DHC-6-400 型機飛行時數為 204小時 8 分，訓練紀錄中無與「落地後方向控制」或「鼻輪轉向使用」等與本案有關之異常發現。
- 事故當時高雄機場之風向為右側風，風速約介於 10 至 19 浬/時，天氣狀況符合該型機進場落地相關限制。
- 事故機落地前，鼻輪應係位於置中位置，排除落地滾行期間因鼻輪轉向系統故障而發生偏側之可能性。
- 事故航班於高雄機場落地滾行期間，鼻輪轉向系統及航機液壓系統功能均無異常。
- 事故機於落地過程中左右發動機輸出扭力之差異及事故後試車結果，左側發動機氣體產生器慢車轉速低於手冊標準 1%，應不影響航空器的正常操控，亦非造成航向大幅改變之因素。
其他
改善建議
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