安捷飛航訓練中心 AFA72 飛航事故
事故類別
其他(OTHR)
發生時間
107-07-09
事故機型
Diamond/DA-40NG
發生地點
機場外/高雄國際機場/西南方約11浬位置
事故簡介
安捷飛航訓練中心一架DA-40NG型訓練機，國籍標誌及登記號碼B-88123，航機呼號AFA72，民國107年7月9日上午台北時間1623時，由臺東豐年機場起飛，機上載有飛航教師1人，飛行學員2人，執行訓練任務，目的地為高雄機場。該機於1702時告知航管發動機出現問題，隨後宣告緊急狀況並告知將迫降於海上；之後該機雷達光點，於距高雄機場西南方約11浬處消失。
調查階段
調查發現
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- 事故機因發動機注油器孔蝕劣化，使注油量異常增加，造成第 4 缸活塞冠遭受不正常熱應力產生破孔，滑油自破孔洩漏盡，最終導致發動機熄火失去動力。
與可能肇因有關
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- 依據原廠發動機維修手冊，事故發動機於使用 1,800 小時或 12 日歷年須執行翻修，翻修前無針對注油器進行檢修之要求。原廠檢測報告指出事故發動機注油器於使用超過 900 飛行小時後注油器噴油功能劣化，增加發動機失效的風險。
與風險有關
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- 安捷航務手冊水上迫降操作相關內容雖編列於航務手冊附錄 11 水上迫降操作程序中，但未見於水上及陸上緊急應變程序，可能影響飛航組員於遭遇緊急狀況時之應變。
- 安捷現行救生衣檢查項目 2.電池檢查未包含電池續電力檢查。本案救生衣電池於每 2 年送原廠執行週期檢查屆期前，發生定位燈遇水後不亮或亮度不高之現象。
- 飛航組員處理緊急狀況所執行之程序及水上迫降過程，符合各項程序之規範。
- 安捷現有機隊尚未具備廣播式自動回報監視系統（ADS-B）輸出功能，民航局之 ADS-B 基站設置位置受地形影響，於低高度如花東縱谷區域之監視涵蓋範圍亦較少。
- 本事故飛航組員飛航資格符合現行民航法規之規定，無證據顯示飛航組員於飛航中曾受任何藥物及酒精影響，該機之載重平衡在限制範圍內。
- 該機事故前一周之每日檢查、飛行前/後檢查紀錄及事故發生前一個月內飛機維護紀錄簿以及飛機及發動機定檢工單，均無異常登錄。檢視事故機適航指令無應執行未執行項目。
其他
改善建議
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