調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機於人員勾接後開始爬升並加速，惟吊掛鋼繩於回收過程中發生擺盪，並卡滯於右起落架以致鋼繩無法繼續回收。機組人員決定操作該機減速並下降高度，嘗試於海面上滯空，藉由將吊掛人員放入水中釋放鋼繩張力，以利機工長將卡滯鋼繩脫離起落架後回收。
  2. 當人員勾接完成該機飛離船上燈光照明涵蓋區域後，已逾終昏 20 分鐘，機外已無環境光源，無法目視海面景物及下方吊掛。該機兩度下降後隨即爬升，未有明顯之滯空懸停操作。研判吊掛人員係於此兩段期間兩度接觸海面，此兩段期間之地速分別介於 67~45 浬/時及37~17 浬/時，顯示正駕駛員於缺乏目視參考情況下，未能維持穩定滯空。
  3. 吊掛人員回艙時已休克昏迷，除體表瘀血外並伴隨內臟器官損傷及骨折之嚴重挫傷，顯示該員於吊掛入水過程中遭受強烈外力撞擊。

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與風險有關
• 1. 事故機機組人員發覺吊掛作業時間延誤而希望終止任務時，由於任務提示與海巡共勤人員甲吊掛出艙前，並未針對任務時間已接近終昏可能發生狀況，進行任務終止之有效評估與溝通；且當時無法有效通聯船上之海巡共勤人員，故未能終止任務而於終昏後持續吊掛病患與海巡共勤人員，增加任務風險。
  2. 空勤總隊並未明確訂定 AS365N 型直昇機夜間海上救援吊掛任務之限制規定，亦未明文要求飛航組員於終昏後應停止海上吊掛作業，在缺乏具體規範下，飛航組員於實際作業時，可能因救難使命或突發狀況，而於終昏後仍持續嘗試執行海上吊掛作業，增加任務風險。
  3. 空勤總隊之航空器派遣規定，未能針對不適合執行夜間海上吊掛之航空器，訂定終昏前之最少合理作業時間之規則，以授權勤務指揮中心調派其他適合之航空器或轉請國搜中心支援之系統性風險預防之機制。
  4. 該機到達目標區，海巡共勤人員甲吊掛上船時，待援貨輪並未做好相關準備，病患仍在船艙中，船上人員尚未將病患移動至適當的吊掛位置，以致延誤救護吊掛作業時間。

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其他
• 1. 事故任務飛航組員持有空勤總隊頒發之有效飛行人員檢定證，無證據顯於事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物與酒精因素。事故當時之天氣狀況符合任務執行相關限制，事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內。該機適航與維護符合空勤總隊相關規範，無證據顯示發動機、航機系統及結構於本事故曾發生故障。

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改善建議

致內政部空中勤務總隊
1. 檢視航空器派遣相關規定，明確訂定AS365N型直昇機夜間海上救援吊掛任...
2. 強化任務提示與組員資源管理，針對任務時間已接近終昏可能發生狀況，進行任...
3. 檢視並強化機上人員與地面共勤人員之通聯，以確保機組人員任務期間持續及有...
4. 檢視並強化勤務指揮中心與任務申請單位之溝通協調，必要時要求申請單位提供...